留守儿童心理健康状况调查

亲爱的同学：你好！本次问卷调查旨在了解留守儿童的心理健康真实状况，所有问卷数据仅用于学术调研、公益研究，无对错之分、不记名、不对外公开个人信息，不会对你的学习和生活造成任何影响。请你根据自己的真实情况和内心想法如实填写，感谢你的真诚配合！

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1.

你的性别

男

女

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2.

你的年级

小学1-3年级

小学4-6年级

初中

高中

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3.

你的留守类型

父母双方均外出务工

仅父亲外出务工

仅母亲外出务工

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4.

父母外出务工年限

1年以内

1-3年

3-5年

5年以上

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5.

你日常主要监护人

祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）

亲戚

独自居住

其他

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6.

父母平均回家频率

每月一次及以上

每季度一次

半年一次

一年一次及以下

二、情绪心理状态

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7.

请根据你的日常状态选择最符合自己的选项

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
我经常感到孤单、落寞
我经常感到孤单、落寞
我容易烦躁、发脾气，情绪波动大
我容易烦躁、发脾气，情绪波动大
我常常莫名难过、低落，提不起精神
我常常莫名难过、低落，提不起精神
我对喜欢的游戏、玩具、兴趣活动失去兴趣
我对喜欢的游戏、玩具、兴趣活动失去兴趣
我容易自卑，觉得自己不如别人
我容易自卑，觉得自己不如别人
我内心敏感，容易因为小事胡思乱想、感到委屈
我内心敏感，容易因为小事胡思乱想、感到委屈
我很少感到快乐，情绪长期处于压抑状态
我很少感到快乐，情绪长期处于压抑状态
遇到不开心的事，我无法快速调节自己的情绪
遇到不开心的事，我无法快速调节自己的情绪

三、人际交往状态

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8.

请根据你的日常状态选择最符合自己的选项

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
我愿意主动和同学、朋友交往玩耍
我愿意主动和同学、朋友交往玩耍
我在学校有固定、要好的朋友
我在学校有固定、要好的朋友
我敢于主动和老师沟通、倾诉问题
我敢于主动和老师沟通、倾诉问题
与人相处时，我能够包容他人、和睦相处
与人相处时，我能够包容他人、和睦相处
我害怕与人交流，习惯独处、回避集体活动
我害怕与人交流，习惯独处、回避集体活动
我容易和同学发生矛盾、争执
我容易和同学发生矛盾、争执
我在集体中会感到紧张、拘束、不自在
我在集体中会感到紧张、拘束、不自在

四、学习心理状态

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9.

请根据你的日常状态选择最符合自己的选项

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
我对学习有兴趣，愿意主动完成学习任务
我对学习有兴趣，愿意主动完成学习任务
我上课能够集中注意力，认真听讲
我上课能够集中注意力，认真听讲
面对学习压力，我可以自行调节、积极应对
面对学习压力，我可以自行调节、积极应对
我存在厌学、不想上学、逃课的想法
我存在厌学、不想上学、逃课的想法
考试失利、成绩不好时，我会过度焦虑、自我否定
考试失利、成绩不好时，我会过度焦虑、自我否定
我缺乏学习目标，对未来学习没有规划
我缺乏学习目标，对未来学习没有规划

五、心理压力与困扰

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10.

请根据你的日常状态选择最符合自己的选项

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
我会因为父母长期不在身边感到焦虑不安
我会因为父母长期不在身边感到焦虑不安
我担心父母在外的安全和生活
我担心父母在外的安全和生活
我觉得监护人无法理解我的内心想法
我觉得监护人无法理解我的内心想法
我遇到困难时，常常无人倾诉、无人帮忙
我遇到困难时，常常无人倾诉、无人帮忙
我会因留守身份感到自卑、被区别对待
我会因留守身份感到自卑、被区别对待
生活和学习中的小事，容易让我产生巨大心理压力
生活和学习中的小事，容易让我产生巨大心理压力

六、亲子沟通与情感支持

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11.

请根据你的日常状态选择最符合自己的选项

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
我和外出父母保持稳定的电话、视频沟通
我和外出父母保持稳定的电话、视频沟通
沟通时，我会主动和父母分享生活、学习和心事
沟通时，我会主动和父母分享生活、学习和心事
父母会主动关心我的情绪、心理和日常生活
父母会主动关心我的情绪、心理和日常生活
亲子沟通大多只询问成绩，很少关心我的心情
亲子沟通大多只询问成绩，很少关心我的心情
我有心里话、委屈事，不会告诉外出父母
我有心里话、委屈事，不会告诉外出父母
我能感受到父母的关爱，内心有安全感
我能感受到父母的关爱，内心有安全感

七、社会支持与心理需求

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12.

请根据你的日常状态选择最符合自己的选项

	完全不符合	不太符合	一般	比较符合	完全符合
监护人会主动关心我的心理情绪变化
监护人会主动关心我的心理情绪变化
学校老师会关注我的心理状态并给予疏导
学校老师会关注我的心理状态并给予疏导
我了解基本的情绪调节、心理疏导小方法
我了解基本的情绪调节、心理疏导小方法
学校或社区开展过留守儿童心理关爱活动
学校或社区开展过留守儿童心理关爱活动
我希望有人可以定期倾听我的心事、疏导情绪
我希望有人可以定期倾听我的心事、疏导情绪
我非常需要专业的心理健康辅导和陪伴
我非常需要专业的心理健康辅导和陪伴

八、主观自评与建议

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15.

你最希望获得的帮助是【多选题】

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16.

对于留守儿童心理关爱工作，你有什么想法和建议？

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