造口患者问卷调查

指导语：下面是关于您一般资料的调查，请根据您的实际情况，真实地回答调查表上的问题，请不要遗漏，请填写相应的空格或在选项的数字序号前面打“√”。（部分内容可通过查阅相关病历资料获得）


（一）患者的一般资料
*
1. 您的名字
*
2. 性别
男
女
*
3. 年龄（岁）
*
4. 教育水平
文盲
小学
初中
中专/高中
大专
本科及以上
*
5. 婚姻情况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
6. 医保方式
自费
职工医保
城乡居民医保
*
7. 家庭居住地
农村
乡镇
县城
地级市及以上城市
*
8.个人收入
＜3000元
3000~6000元
6001~10000元
＞10001元
（二）患者的疾病资料
*
9.患者住院天数
<7天
7~14天
>14天
*
10.造口类型
永久性
临时性
*
11.您目前的治疗方式
手术
放疗
化疗
靶向治疗
化学治疗
免疫治疗
治疗结束
其他
*
12.手术时间:
*
13.手术的医院:
（三）照顾者的一般资料
*
14. 性别
男
女
*
15. 年龄（岁）
*
16. 教育水平
文盲
小学
初中
中专/高中
大专
本科及以上
*
17. 婚姻情况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
18. 与患者的关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他
*
19. 月收入情况
＜3000元
3000~6000元
6001~10000元
＞10001元
指导语:下面所罗列出一些问题，能够了解您的某些想法、感受以及行为，这些想法、感受和行为与您自身所患的疾病有着密切的联系，请您在每一问题后五个选项中选取符合您当前实际情况的选项中打“√”。
（一）自我感受负担量表（SPBS）
*
1. 担心照顾者的健康状况
从不
有时
经常
总是
*
2. 担心照顾者太过于劳累
从不
有时
经常
总是
*
3. 担心对我的照顾需要很多钱
从不
有时
经常
总是
*
4. 对自己所提出的要求感到内疚
从不
有时
经常
总是
*
5. 担心照顾者所提出的照顾已经超出他们的能力范围
从不
有时
经常
总是
*
6. 担心自己给照顾者添太多的麻烦
从不
有时
经常
总是
*
7. 担心照顾者做太多的事情
从不
有时
经常
总是
*
8. 相信照顾者能够承受照顾工作
从不
有时
经常
总是
*
9. 我把事情变得更复杂
从不
有时
经常
总是
*
10. 觉得自己是个负担
从不
有时
经常
总是
（二）家庭关怀指标量表(APGAR)
*
1. 当我遇到困难时，可以向家人得到满意的帮助
经常这样
有时这样
几乎很少
*
2. 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
经常这样
有时这样
几乎很少
*
3. 希望从事新的活动或发展时家人都能接受且给予支持
经常这样
有时这样
几乎很少
*
4. 我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应
经常这样
有时这样
几乎很少
*
5. 我很满意家人与我共度时光的方式
经常这样
有时这样
几乎很少
（三）UCLA 孤独感量表
*
1. 我常感到缺少伙伴
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
2. 我常感到没人可以信赖
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
3. 我常感到想要与人来往、结交朋友
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
4. 我常感到被人冷落
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
5. 我常感到与别人有隔阂
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
6. 我常感到当我愿意时就能找到伙伴
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
7. 我常感到羞怯
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
8. 我常感到有人围着我但并不关心我
从不
偶尔
有时
经常
总是
（四）抑郁症自评量表(PHQ-9)
在过去两周，您受到以下困扰的程度
*
1. 做任何事都觉得沉闷或者根本不想做任何事
完全没有（0分）
有几天（1分）
一半以上的天数（2分）
几乎每天（3分）
*
2. 情绪低落、抑郁或绝望
完全没有（0分）
有几天（1分）
一半以上的天数（2分）
几乎每天（3分）
*
3. 难以入睡;半夜会醒，或相反地睡觉时间过多
完全没有（0分）
有几天（1分）
一半以上的天数（2分）
几乎每天（3分）
*
4. 觉得疲倦或活力不足
完全没有（0分）
有几天（1分）
一半以上的天数（2分）
几乎每天（3分）
*
5. 胃口极差或进食过量
完全没有（0分）
有几天（1分）
一半以上的天数（2分）
几乎每天（3分）
*
6. 不喜欢自己觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
完全没有（0分）
有几天（1分）
一半以上的天数（2分）
几乎每天（3分）
*
7. 难以集中精神做事，例如看报纸或看电视
完全没有（0分）
有几天（1分）
一半以上的天数（2分）
几乎每天（3分）
*
8. 其他人反映你行动或说话迟缓;或者相反地，你比平常活动更多坐立不安、停不下来
完全没有（0分）
有几天（1分）
一半以上的天数（2分）
几乎每天（3分）
*
9. 想到自己最好去死或自残
完全没有（0分）
有几天（1分）
一半以上的天数（2分）
几乎每天（3分）
（五）照顾者负担量表
*
1. 您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
2. 您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
3. 您是否认为，在照料病人和努力做好家务及工作之间，您会感到有压力?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
4. 您是否认为，因病人的行为而感到为难?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
5. 您是否认为，有病人在您身边感到烦恼?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
6. 您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友之间的关系?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
7. 您对病人的将来感到担心吗?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
8. 您是否认为，病人依赖于您?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
9. 当病人在您身边时，您感到紧张吗?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
10. 您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
11. 您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的事?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
12. 您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
13. 您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
14. 您是否认为，病人只期盼您的照料，您好像是他/她唯一可依赖的人?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
15. 您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
16. 您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
17. 您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
18. 您是否希望，能把病人留给别人来照料?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
19. 您对病人有不知如何是好的情形吗?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
20. 您认为应该为病人做更多的事情是吗?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
21. 您认为在护理患者上您能做得更好吗?
没有
偶尔
有时
经常
总是
*
22. 综合来看您怎样评价自己在护理上的负担?
没有
偶尔
有时
经常
总是
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