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【11-13岁】孩子生活习惯与健康档案
录音中...
亲爱的家长：
欢迎您进入课题
请您如实填写以下基本信息及生活习惯和饮食偏好。
这些信息将结合孩子的肠道菌群分析，
通过我们课题组自主研发的#AI养育智能体 深度分析后，
获得定制化的28天生活行动方案，
助您在孩子养育和学习过程中变得更加科学和清晰。
小学高年级至初一 · 家长和孩子可以一起填 · 全程约7分钟
第一部分:基础信息
*
1.
受检人（孩子）姓名:
*
2.
送检人（家长）姓名:
*
3.
受检人菌群检测编码（采样管上的14位数字）:
打开“亿嘉康宁”公众号也可查到
*
4.
受检人性别:
A. 男
B. 女
*
5.
受检人出生日期：
*
6.
受检人身高（厘米）:
*
7.
受检人体重（公斤）:
*
8.
所在城市地区:
9.
所在学校:
10.
班级:
*
11.
送检人联系方式:
*
12.
孩子出生时是顺产还是剖宫产?
A. 顺产（自然分娩）
B. 剖宫产
C. 不确定或记不清
*
13.
妈妈在孕期是否有妊娠糖尿病或妊娠高血糖?
A. 是
B. 否
*
14.
孩子吃母乳吃到多大?
A. 没有吃过母乳
B. 不到3个月
C. 3到6个月
D. 6个月到1岁
E. 1岁以上
*
15.
孩子在家是什么情况?
A. 家里唯一的孩子
B. 有哥哥姐姐或弟弟妹妹
第二部分:孩子与家庭状态
*
16.
孩子放学回来的情绪通常是?
A. 还不错，会聊学校的事
B. 有些疲惫，需要一点时间
C. 情绪不好，容易烦躁或沉默
D. 经常带着负面情绪，家里气氛压抑
*
17.
孩子最近有没有说过不想上学，或者对很多事情提不起兴趣?
A. 没有，整体状态还好
B. 偶尔说过，但不严重
C. 比较频繁，明显有些低落
D. 经常这样，家长很担心
*
18.
孩子写作业，通常是什么情况?
A. 能独立完成，基本不用催
B. 需要催几次，但能完成
C. 经常拖到很晚，为这个事有摩擦
D. 几乎每天因作业引发家庭冲突
*
19.
孩子能连续专注多久?
A. 超过30分钟没问题
B. 15到30分钟
C. 不到15分钟就开始走神
D. 基本坐不住，不超过10分钟
*
20.
作为家长，你现在的育儿压力怎么样?
A. 还好，基本不太担心
B. 有些担心，偶尔焦虑
C. 比较担心，经常为孩子发愁
D. 压力很大，经常感到疲惫
第三部分:孩子自述
*
21.
你觉得上学的压力大吗?
A. 还好，能承受
B. 有一些，偶尔会焦虑
C. 挺大的，经常感到紧张
D. 很大，有时候感觉喘不过气
*
22.
如果感到有压力，最主要来自哪些方面呢?（可多选）
【多选题】
A. 考试成绩和排名
B. 作业太多，很难完成
C. 和同学或朋友的关系
D. 和父母的相处
E. 对未来的担心
F. 其他
G. 没感到什么压力
*
23.
当你感到紧张、压力大或情绪不好时，是否容易出现以下身体反应?（可多选）
【多选题】
A. 肚子疼、肠胃不适
B. 食欲明显变化（暴食或没胃口）
C. 头痛或身体其他部位疼痛
D. 睡眠质量变差
E. 几乎没有明显的身体反应
*
24.
你最近的睡眠怎么样?
A. 睡得挺好，醒来有精神
B. 还可以，偶尔睡不好
C. 经常睡不好，早上很累
D. 睡眠很差，白天无精打采
*
25.
你在学校里有没有可以聊心里话的朋友?
A. 有，关系不错
B. 有几个，但不算太近
C. 很少，基本独来独往
D. 没有，不太愿意和同学交流
*
26.
你每天玩手机或刷视频大概多久?
A. 不到1小时
B. 1到2小时
C. 2到4小时
D. 超过4小时
第四部分:肠道与饮食
*
27.
孩子是否有规律的排便习惯?
A. 每天排便一次，规律且健康
B. 每2-3天排便一次
C. 每天排便多次或排便不规律
*
28.
孩子最近大便是什么样子的?
A. 正常，软软的像香蕉，每天都有
B. 偶尔干硬或偶尔稀烂
C. 经常干硬像小球，拉起来费力
D. 经常稀烂，甚至拉肚子
*
29.
孩子有没有经常肚子疼、胀气或消化不好?
A. 很少
B. 偶尔
C. 比较频繁
D. 严重，看过医生
*
30.
家里每周点外卖或吃快餐的频率是?
A. 很少，基本自己做
B. 偶尔，一周一两次
C. 比较多，一周三四次
D. 几乎每天都点外卖
第五部分：运动与饮食多样性
*
31.
孩子每周参加体育运动或户外活动几次?
A. 几乎每天
B. 每周3到4次
C. 每周1到2次
D. 几乎不运动
*
32.
孩子平时饮食包含哪些类型?
【多选题】
A. 蔬菜（每天都有）
B. 新鲜水果
C. 全谷物粗粮
D. 鱼虾海鲜
E. 肉类
F. 豆类豆制品
G. 酸奶泡菜等发酵食品
H. 面食为主
第六部分:就诊记录与环境因素
*
33.
孩子近6个月内有没有因为情绪、焦虑或睡眠问题去看过医生或心理咨询?
A. 没有
B. 有，看过一次或多次
*
34.
孩子近3个月内有没有因为肠胃问题去看过医生?（便秘、腹泻、肚子痛等）
A. 没有，肠胃方面没看过
B. 有，看过一次或多次
*
35.
孩子每天晚上实际睡多少小时?（从睡着到早上醒来）
A. 不到6小时
B. 6到7小时
C. 7到9小时
D. 9小时以上
*
36.
家里的居住环境是什么情况?
A. 住市中心，附近没什么绿地
B. 住市中心，附近有公园或绿地
C. 住郊区或农村，绿地较多
D. 城郊结合，介于两者之间
*
37.
家里有没有养猫、狗或其他宠物?
A. 有养宠物
B. 没有养宠物
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