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银龄健行者老年慢性病运动健康管理项目调查问卷
录音中...
亲爱的叔叔阿姨爷爷奶奶：您好！本次问卷是为了了解老年朋友的慢性病现状、日常运动习惯与社交生活情况，目的是用于优化科学运动管理互助陪伴健康服务方案。问卷全程匿名、答案无对错之分，请根据您的情况将最符合的情况勾选出来，所有信息仅用于项目研究与健康服务，严格保密、绝不外泄，填写大约3-5分钟，感谢您的支持与配合！
*
1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
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3.
您目前居住情况
独居
仅与老伴同住
与子女或晚辈同住
养老机构居住
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4.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中或中专
大专及以上
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5.
您目前确诊的慢性病有哪些
【多选题】
高血压
2型糖尿病
高血脂
冠心病
骨关节病或关节炎
其他慢性病
暂无确诊慢性病
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6.
您同时患有几种慢性疾病
1种
2种
3种及以上
无
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7.
您日常慢病用药规律情况
每天按时规律服药
偶尔忘记服药
经常漏服
需要提醒
无需用药
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8.
近半年您的身体活动能力
行动自如，可轻松外出散步、买菜
日常活动无碍，长时间行走稍感吃力，几乎不出小区
仅能室内缓慢活动，不便长距离外出
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9.
近3个月是否因慢病不适就医或住院
是
否
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10.
您平时是否有规律运动的习惯
每天坚持运动
每周3-5次
每周1-2次
基本不运动
*
11.
您单次运动的平均时长大概为
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
1小时以上
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12.
您日常偏好的运动类型
【多选题】
慢走或散步
广场舞或健步操
太极或八段锦
简单拉伸、关节活动
器械轻锻炼
其他
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13.
您运动过程中最担心的问题
【多选题】
担心血压或心率波动、身体受伤
没人陪同，独自运动不安全
不知道什么运动适合自己的身体
坚持不住，很难长期养成习惯
没有合适的运动场地或同伴
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14.
是什么最能推动您坚持长期运动
改善血压、血糖等身体指标
和老伙伴一起组队、互相督促
有专业人员教正确运动方法
有小礼品、积分等鼓励奖励
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15.
您平时能否熟练使用智能手机
完全不会使用
只会简单接打电话
会看视频、简单点按操作
可熟练使用各类软件、小程序
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16.
您是否佩戴过智能手环或手表等监测设备
从未使用
用过，觉得太复杂看不懂
用过，能看懂心率、步数等简单数据
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17.
您是否愿意使用便携式电子设备，监测每日心率、步数与健康状态
非常愿意
可以试试
不太愿意
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18.
您平时监测血压、血糖等健康指标的频率
每天定时监测
每周2-3次
偶尔不舒服才测
基本不测
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19.
您平时日常社交状态
经常和邻里朋友出门活动、聊天
偶尔和熟人碰面，社交较少
日常基本独处，很少社交往来
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20.
您是否愿意加入社区老年互助运动小组，和同龄人一起结伴锻炼
非常愿意，很期待一起运动
可以尝试参与
不太感兴趣
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21.
如果有大学生志愿者、社区热心老人陪同带领大家科学锻炼，您的态度是
非常欢迎，愿意全程参与
有空就会来参加
不想麻烦别人，不愿参与
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22.
您是否希望获得免费、简单好懂的专属个性化运动健康指导
非常希望
无所谓
不需要
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23.
什么样的奖励更能吸引您坚持运动打卡
【多选题】
鸡蛋、大米、粮油等日常生活必需品
免费健康体检、慢病咨询、理疗体验
社区专属荣誉证书、优秀榜样表彰
小纪念品、生活用品
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24.
您是否愿意全程参与本项目为期12周的免费运动指导干预与随访
愿意全程完整参加
可以参加大部分环节
暂时不确定
不愿意参加
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25.
您的子女是否支持或愿意帮助您使用电子设备进行健康监测
非常愿意
不太愿意
不愿意
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26.
您对我们老年运动健康互助项目，还有什么意见、需求或建议？
*
27.
为便于后续回访、告知活动结果或收集后续反馈，请留下您的联系电话
您的号码仅用于本次调研回访，严格保密，不会用作其他用途。
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