脾胃病随访表（病因溯源、心理评估与疗效观察）

①消化系统疾病（中医脾胃系病）相关因素复杂，如与生活方式、情绪等互相影响。但也请不必太过担心，中医药可提供治疗方案，根据我们的观察，坚持跟进治疗与随访的许多患者病情的进展得到遏止甚或逆转，请您保持信心！

②本随访表融合专业心理与症状评估等内容，您的填写是必要的，可帮助我们与您本人更好了解您本病的发生原因与疗效情况；通过对心理状态、生活方式等周期性地科学评估，也可能为您揭示与提供更全面的个性化健康改善建议方案。

③问卷题目数量共140余题。根据您的印象程度快速评分（0无、1轻、2中、3重、4很重）即可。填写时长约20分钟。

④本问卷结果将严格保密，相关问题为专业严谨的医学评估，为便于理解已作口语化处理，如仍有不理解处，第一次填写可在您的随访医生指导下进行。关于此量表如有任何其他问题，也可咨询中国中医科学院广安门医院脾胃病科夏大夫：15295797357。如对结果有咨询兴趣，可向您反馈与解读结果。

填写注意：①【第1次】随访的问卷，请您回忆开始【治疗前】的情况，以便进行治疗前后的情况对比。

②问卷中有部分填空，请您参照题目红色注释填写。

（如第134题：入睡时间为凌晨2点，24小时制，则填写数字“26”，无需填写单位）

感谢您的配合，祝您早日康复！

您的姓名：

随访次数

注意：【第1次】填写问卷者，请您回忆开始【治疗前】的情况，以便进行治疗前后的情况对比。

仅治疗前后填写2次问卷的患者，回忆治疗前（症状严重时）选择1，治疗后（症状缓解后）请选择4。

1（治疗前）

2（治疗第1个月后）

3（治疗第3个月后）

4（治疗后）

您的性别：

男

女

请选择民族（点击可下拉选择）

职业类型

脑力工作者

体力工作者

请输入您的出生日期（如有记录精确到小时亦可具体填写）：

身高（厘米/cm/公分）

填写数字即可，无需填写单位，本问卷以下涉及数字填空的题同理

（最大值300）

吸烟史（曾经吸烟）

是

否

吸烟年，平均支/日；是否已经戒烟：（是/否）；若已戒烟，已戒除年

嗜酒史（曾经较多饮酒）

是

否

嗜酒年，主要饮酒种类（白酒/啤酒/黄酒/葡萄酒/其他，可填多项）；平均两/日（各类酒总量）；是否已经戒酒：（是/否）；若已戒酒，已戒除年

注：1两为50毫升/ml，十两为一斤

非甾体抗炎药的长期或较大剂量使用史

注：非甾体抗炎药包含1、水杨酸类：如阿司匹林 2、苯胺类：如对乙酰氨基酚 3、吲哚类：如吲哚美辛 4、芳基乙酸类：如双氯芬酸 5、芳基丙酸类：如布洛芬 6、烯醇酸类：如吡罗昔康、美洛昔康 7、烷酮类：如萘丁美酮 8、异丁芬酸类：舒林酸 9、二芳基吡唑类：如塞来昔布 10、二芳基呋喃酮类：如罗非昔布等。

有

无

Hp（幽门螺旋杆菌）感染史

无（曾检测但一直显示阴性的）

有（包括已经杀菌成功的）

不详（从未检测过）

过敏史

无

有（请填写具体过敏药物）

家族史

注：

一、家族病史覆盖的亲属关系包括

1、直系亲属‌：父母、子女、兄弟姐妹（一级亲属），其疾病史对风险评估影响最直接。‌‌2、旁系亲属‌：祖父母、外祖父母、叔伯、姑舅姨等（二级亲属），多代成员发病可增强家族史证据。‌‌

若有可具体填写xx亲属xx病（如：母亲、大哥有糖尿病）

二、有家族聚集性的常见病

心血管疾病冠心病、脑卒中（中风）、高脂血症

代谢及内分泌疾病甲状腺疾病、痛风、1型/2型糖尿病

精神及神经系统疾病抑郁症、阿尔茨海默病、癫痫

自身免疫性疾病类风湿关节炎、哮喘、

其他常见疾病骨质疏松症、青光眼、偏头痛

三、注意事项

家族史代表遗传易感性和共享环境生活方式的综合风险，并非绝对遗传。

即使有家族史，通过健康生活方式（如均衡饮食、规律运动、戒烟限酒）和定期筛查，许多疾病的风险是可以降低的。

如果您有特定疾病的家族史，建议咨询专科医生进行个性化风险评估和预防指导。

【多选题】

无

消化道肿瘤（食管癌/胃癌/结肠癌/直肠癌/肝癌/胰腺癌等）

非消化道肿瘤（肺癌/乳腺癌/甲状腺癌/子宫颈癌等）

其他（可填空）

（因胃病）初次就诊时间是哪年哪月：年月

注：不限于本医院

自初次就诊至今的治疗频率

未治疗

间断治疗

规律治疗

自初次就诊开始，到我科就诊之前，您经历的治疗方式

纯西药治疗

纯中药治疗

中西医结合治疗

此前状态整体评估（选填）

首次胃镜病理结果（浅表炎症/萎缩/肠化/异型增生）

治疗时长个月

最新胃镜病理结果（浅表炎症/萎缩/肠化/异型增生）

饮食（本部分共5题，后续还有136题）

1以下饮食嗜好的整体频次（取高者计）

2 喜欢喝凉水/吃冷饮/其他生冷食物（含生鱼片、凉拌菜、水果）等生冷饮食的具体程度

5以下进餐习惯的整体频次（取高者计）

胃、食管等上消化道与上腹部（本部分共16题，后续还有125题）

口腔及口唇（本部分共8题，后续还有112题）

大便与下腹部（本部分共17题，后续还有95题）

46 HAMA胃肠道症状总评（以下症状的总体最高评分）：

吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感）、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘

生殖与泌尿（本部分共12题，后续还有83题）

58 HAMA生殖泌尿系统总评（以下症状的总体最高评分）：

尿意频数、尿急、停经、性冷淡、早泻、阳痿

全身状况（本部分共28题，后续还有55题）

64 HAMA躯体性焦虑（肌肉系统）总评（以下症状的总体最高评分）：

肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖

68 体重在最近半年减轻（掉秤）多少千克/公斤？

注：①1千克=1公斤=2斤，如：掉秤10斤即5千克，填5；

②如无变化可填0 ；

③如增重可填负数，如增长10斤即5千克，填-5

您本次填写时的体重（千克/kg/公斤）（从20到200）

69 疲倦（疲乏）无力/做事情的精力不足 /懒得说话

71肢体血肿/（皮下或任何其他部位）有出血色黯成块/肌肤甲错（皮肤干燥、粗糙、出现鳞屑或裂纹）

72（任何原因引起的）发热/自己感觉热

79 睡觉时咳嗽或打鼾（打呼噜）

PSQI 无（0分），＜1次/周（1分），1-2次/周（2分），≥3次/周（3分），每晚均有（4分）

80气短/久病气喘（不舒服的呼吸）

HAMA呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难

PSQI 无（0分），＜1次/周（1分），1-2次/周（2分），≥3次/周（3分），每日均有（4分）

81HAMA植物神经系统总评（以下症状的总体最高评分）：

常出现口干、潮红、苍白、易出汗、起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起

85 HAMD全身症状总评（以下症状的总体最高评分）：

四肢、背部或颈部有沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦

86 HAMA躯体性焦虑（感觉系统）总评（以下症状的总体最高评分）：

视物模糊、发热发冷、软弱无力感、浑身刺痛

病程与病情变化因素（本部分共7题，后续还有44题）

98 胃病病程多久了（症状出现/获得诊断至今几个月了）

如2年3个月，即为27月，则填入数字27

102症状的日夜/一日内时间变化：

如果有症状在一天中某个时间段（如早晨或傍晚或夜间）加重

按其整体变化程度评分，并填写什么症状在什么时间加重（如：咳嗽早晨加重，怕冷夜间加重）

情绪心理评估（本部分共23题，后续还有21题）

108 害怕

害怕特定或不特定内容，如黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合等

111对疾病忽视/否认程度

知道自己可能健康遇到问题，但归于伙食太差、环境问题、工作太忙、病毒感染或需要休息等，不认为患病或需要治疗；甚至完全否认生病

112 对身体状况担忧/疑病

（0分）无

（1分）对身体过分关注；

（2分）反复思考健康问题；

（3分）总怀疑自己患有未确诊的某些疾病）；

（4分）伴幻觉的疑病（如幻视或幻听）

117 正式会谈/严肃对话时紧张焦虑类行为表现（是否有以下任何一项或多项）：

一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽搐、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹气样呼吸、面色苍白

生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快（20 次/分以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出

118 有罪感

（0分）无

（1分）责备自己，感到自己连累他人；

（2分）反复思考以往的过失和错误；

（3分）认为目前的疾病是对自己错误的惩罚，或坚信自己犯了严重错误、不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚；

（4分）坚信自己犯了严重错误、不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚，并总感觉有人指责或威胁自己

119 最近是否曾有过自杀倾向想法或冲动

（0分）无

（1分）觉得活着没有意思；

（2分）希望自己已经死去，或常想到与死有关的事；

（3分）消极观念（自杀观念）；

（4分）有严重自杀行为

121 激越

（0分）无

（1分）有些心神不定；

（2分）明显的心神不定或小动作多；

（3分）不能静坐，会谈或检查时可能起立；

（4分）搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇

123 偏执症状

怀疑他人对自己有恶意，如路人眼神、同事交谈等日常行为可能是在针对自己；或有牵连观念（很多看似无关的外界现象，其实可能与自身相关且倾向于不好的结果）；甚至伴有幻觉

124 强迫症状

强迫观念：包括强迫性怀疑（如反复怀疑是否锁门）、强迫性穷思竭虑（无意义问题反复思考）、强迫对立思维（出现与意愿相反的念头）等

强迫行为：表现为强迫检查（反复确认检查门窗）、强迫洗涤（持续洗手数小时）、强迫计数（无意义数字重复计数）等

125 能力减退感

（1分）被提问时才有这种感觉；

（2分）自己一直有能力减退感；

（3分）需鼓励、指导和安慰才能完成日常事务或个人卫生；

（4分）穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需要他人协助

（0分）无

（1分）被提问时才有这种感觉；

（2分）自己一直有能力减退感；

（3分）需鼓励、指导和安慰才能完成日常事务或个人卫生；

（4分）穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需要他人协助

126 绝望感

（1分）有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受；

（2分）持续感到“没有希望”，但解释后能接受；

（3分）对未来感到灰心、悲观和绝望，解释后不能排除；

（4分）反复向他人诉述“我的病不会好了”或诸如此类的情况

（0分）无

（1分）有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受；

（2分）持续感到“没有希望”，但解释后能接受；

（3分）对未来感到灰心、悲观和绝望，解释后不能排除；

（4分）反复向他人诉述“我的病不会好了”或诸如此类的情况

睡眠（本部分共14题）

128（任何类型）失眠

难以入睡、易醒/睡得不深、多梦/夜惊、醒后感疲倦

130 易醒（睡眠不深）

睡眠浅多恶梦；或半夜（晚12点以前）曾醒来（不包括上厕所）

134 A:近1个月，晚上上床睡觉通常是点钟。

24小时制带小数格式（如：晚上11点半，记为23.5）；如零点后入睡则加24（如凌晨1时，记为25）

135 B:近1个月，从上床到入睡通常需要分钟。*

136 C.近1个月，通常早上起床

24小时制带小数格式（如早上6点半，记作6.5）

137 D.近1个月，每夜通常实际睡眠时间小时（不等于卧床时间）。

指从睡着到醒来的时间（不包含上床但没睡着、醒来但未起床的时间）

138 睡眠效率E=实际睡眠时间/（起床时间-上床时间）×100%，即实际睡着的时间占躺床上时间的比例（可勾选并具体填写效率比值，如在床上的5小时实际睡着时长是3小时，则睡眠效率百分比为60，填60）

140 近1个月，总体认为自己的睡眠质量（差的程度）

141 近1个月，您用药物催眠的频繁情况

您治疗后其他症状（问卷未涉及或您觉得需要补充细节的）的改善情况（开放式，选填）

一、【偏好】

1大类：您通常多久吃/喝一次下类食物/饮料？（请在每一行点击选择最符合您情况的一项）‍

	从不/几乎不	每月1-3次	每周1-2次（每月4-8次）	每周3-4次	每周5-6次	几乎每天
浓茶
浓茶
咖啡
咖啡
油炸食品 (如油条、炸鸡、薯条或其他油炸点心等，含空气炸锅烹饪食品)
油炸食品 (如油条、炸鸡、薯条或其他油炸点心等，含空气炸锅烹饪食品)
其他油腻食物（非高温油炸，但本身含油量高的食材，或多油烹饪的菜）
其他油腻食物（非高温油炸，但本身含油量高的食材，或多油烹饪的菜）
辛辣食物
辛辣食物
高温饮食（＞65°C）
高温饮食（＞65°C）
生冷饮食（凉水、冰淇淋、凉拌菜、生鱼片等）
生冷饮食（凉水、冰淇淋、凉拌菜、生鱼片等）
腌制食物（腌制肉类/水产品/蔬菜）
腌制食物（腌制肉类/水产品/蔬菜）
烧烤/烟熏食物 (如烤肉、烤鱼、熏肉)
烧烤/烟熏食物 (如烤肉、烤鱼、熏肉)
发酵豆制品：豆腐乳、豆豉、纳豆、豆瓣酱等（包括作为菜肴佐料摄入）
发酵豆制品：豆腐乳、豆豉、纳豆、豆瓣酱等（包括作为菜肴佐料摄入）

	从不/几乎不	每月1-3次	每周1-2次（每月4-8次）	每周3-4次	每周5-6次	几乎每天
非发酵非油炸豆制品（如豆浆、豆腐脑、嫩豆腐、豆皮、豆腐干、千张）
非发酵非油炸豆制品（如豆浆、豆腐脑、嫩豆腐、豆皮、豆腐干、千张）
乳制品（含各类动物奶及其制品）
乳制品（含各类动物奶及其制品）
新鲜红肉 (猪、牛、羊肉)
新鲜红肉 (猪、牛、羊肉)
新鲜蔬菜水果 (不含咸菜泡菜、果脯蜜饯、罐头)
新鲜蔬菜水果 (不含咸菜泡菜、果脯蜜饯、罐头)
Fish Oil/Omega-3:深海鱼(如三文鱼、沙丁鱼、金枪鱼)/虾油
Fish Oil/Omega-3:深海鱼(如三文鱼、沙丁鱼、金枪鱼)/虾油
益生菌
益生菌
咀嚼口香糖
咀嚼口香糖
鸡蛋
鸡蛋
动物肝脏
动物肝脏

您常吃的维生素补充剂/天然食物的具体种类（复合补剂成分可多选，选择含有的即可）

【多选题】

维生素A补剂或动物肝脏、鱼肝油、蛋黄等动物性食物或胡萝卜、红薯、菠菜、南瓜等蔬菜

维生素B1（硫胺素）补剂或全谷物（糙米、燕麦）、猪肉、豆类

维生素B2（核黄素）补剂或牛奶、鸡蛋、绿叶菜（如菠菜）。

维生素B3（烟酸）补剂或禽肉、鱼类、花生。

维生素B9（叶酸）补剂或深绿色蔬菜（芦笋、西兰花）、动物肝脏。

维生素B12补剂或动物性食物（如牛肉、鱼类、乳制品）

维生素C补剂或水果：柑橘类（橙子、柚子）、猕猴桃、草莓、鲜枣或蔬菜：青椒、西红柿、西兰花、菠菜。

维生素D补剂或深海鱼：三文鱼、沙丁鱼、金枪鱼或动物性食品：蛋黄、动物肝脏。

维生素E 补剂或坚果（杏仁、榛子、核桃）、植物油（小麦胚芽油、葵花籽油）、4. 谷类胚芽类(小麦胚芽、全麦面包）等

您常吃的矿物质补充剂/天然食物的具体品种

【多选题】

钙补剂或牛奶、酸奶、奶酪等乳制品；豆腐、豆干等豆制品；荠菜、苋菜、芥蓝等绿叶菜；芝麻、虾皮、小鱼干等。

铁补剂或动物肝脏、红肉（牛肉、羊肉）、鸭血、猪血等动物性食物；黑木耳、紫菜、菠菜、红豆等植物性食物

锌补剂或贝类（如牡蛎、扇贝）、红肉（如牛肉、羊肉）、动物内脏（如猪肝、牛肝）、坚果与种子（如南瓜子、腰果、芝麻）、豆类（鹰嘴豆、扁豆、黑豆）、全谷物（糙米、燕麦、藜麦等）

硒补剂或巴西坚果（特定品种）；海鱼（如金枪鱼、鲑鱼）、虾、蟹等海产品；鸡蛋、蘑菇、紫薯等。

您常吃的腌制食物的具体品种

【多选题】

腌制肉类（如咸肉、腊肉、火腿、香肠、培根等）

腌制水产品（如咸鱼、鱼干、虾酱、腌制海带等）

腌制蔬菜（如咸菜、泡菜、酸菜、榨菜等）

您日常吃的主食通常是精米白面（白米饭/白面馒头/面条）还是粗粮/全谷物（如糙米、燕麦、玉米、全麦面包等）？‍

几乎全是精米白面

大部分是精米白面，偶尔吃粗粮/全谷物

粗粮/全谷物和精米白面各占一半

大部分是粗粮/全谷物

二【摄入量】

1在过去半年中，您平均每天吃多少新鲜蔬菜（不包括咸菜、泡菜）？

参考份量：1份≈1个拳头大小的蔬菜或半碗熟蔬菜)

2在过去半年中，您平均每天吃多少新鲜水果？

参考份量：1份≈1个中等大小的苹果或橙子

几乎不吃

少于1份/天

1-2份/天

≥2份/天

3在过去半年中，您平均每顿饭摄入多少主食/谷薯类食物（包含谷类、薯类和杂豆类）？

注：①通常所说的“两”，指的是“生米/面”的重量。2两 = 100克。100克的生米，煮熟后的米饭重量大约在250克，约一个普通家用饭碗（通常约5寸）的量，体积约300毫升。

②谷类包括小麦、稻米、玉米、高粱等及其制品，如米饭、馒头、烙饼、面包、饼干、麦片等。

薯类包括马铃薯、红薯等，可替代部分主食。

杂豆包括大豆以外的其他干豆类，如红小豆、绿豆、芸豆、鹰嘴豆等。

【完全不吃】完全不吃主食/谷薯类食物（谷类、薯类和杂豆类）

【不到一两】三分之一碗米饭（生米约30左右）或约 1/3 个中等馒头。

【约一两】半碗米饭（生米约50克左右），或约1个中等馒头（约成人女性拳头大小）

【约二两】1 碗米饭（生米约100克左右），或约2个中等馒头

【约三两】1碗半米饭（生米约150-250克左右），或约3个中等馒头

【四两及以上】2碗及以上米饭（生米约250克以上），或约4个中等馒头及以上

三【饮食习惯】

进食节律

Q1. 【作息基准】您通常的工作/生活作息类型是？

A. 规律白班/白天活动（白天活动，晚上睡觉）

B. 倒班/夜班/夜间活动（经常需要熬夜或黑白颠倒）

C. 不规律（完全随机，没有固定模式）

Q3. 【第一餐间隔】通常在起床后多久，您会吃第一顿饭？

Q4. 【最后一餐间隔】通常在睡觉前多久，您会结束最后一顿进食？

Q5. 【规律性】上述进食习惯，您能做到每天都在差不多的时间点执行吗？

非常规律（误差<30分钟）

比较规律（误差30分钟-1小时）

经常变动（误差>1小时）

完全看心情/看工作忙闲

进食速度

(2) 当您在家/放松时（如晚餐或周末），吃完一顿饭通常需要多久？

饮食清洁

您在家或外出就餐时，是否习惯使用公筷/公勺？

总是使用：无论是在家就餐还是在外聚餐，都使用公筷/公勺。

有时使用：仅在外聚餐时使用，或仅在家中有客人时使用，频率不固定。

从不使用：在任何场合均不使用公筷/公勺。

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