中青年冠心病PCI术后患者一般资料调查表

欢迎您参加本次调查，请根据自身真实情况如实勾选、填写，所有资料仅用于学术研究，我们会对您的信息严格保密。无特殊说明的题目均为单项选择，横线处请填写具体数字或文字。
*
1.
姓名
*
2.
您的年龄
*
3.
您的性别
男
女
4.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
5.
您的职业
企事业单位职工
工人
务农
自由职业/个体经营
无业/待业
其他
6.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
7.
您的家庭月人均收入
3000元及以下
3001~5000元
5001~8000元
8001元以上
*
8.
您是否有吸烟史
从不吸烟
既往吸烟(已戒烟)
目前仍吸烟
*
11.
您是否有饮酒史
从不饮酒
偶尔少量饮酒
长期规律饮酒
*
13.
您的冠心病病程（单位：年）
*
14.
您PCI支架植入数量（单位：枚）
*
15.
您的冠脉病变血管支数
单支病变
双支病变
三支病变
*
16.
您合并的基础疾病（可多选）【多选题】
无合并症
高血压
2型糖尿病
高血脂
脑梗
慢性肾病
其他
*
17.
您的心功能分级(NYHA)
I级
II级
III级
IV级
*
18.
您PCI术后时长（单位：个月）
*
19.
您既往心绞痛发作频率
无发作
每月<1次
每月1~3次
每周≥1次
*
20.
您是否规律服用冠心病二级预防药物
是
否
*
21.
若您还有其他需要补充的信息，请在此处填写
问卷星提供技术支持
举报