中小学生参加校外托管机构信息采集表

1.填写对象：
       在午休、放学后等非在校时段，接受校外机构接送、休息、临时看护类托管服务，且该托管机构实际服务人数达 5 人及以上的学生；

2.填写要求：
        若参加多个校外托管机构，请分多次填写。
*
1.
学生姓名
*
2.
年级/班级
*
3.
参加托管机构名称(如无名称填“无”)
*
4.
托管机构经营地址（具体到门牌号）
*
5.
托管机构负责人姓名
*
6.
托管机构负责人联系电话
*
7.
该托管机构是否提供用餐服务
是
否
*
8.
该托管机构是否提供接送服务
是
否
*
9.
学生是否在该托管机构住宿过夜
是
否
*
10.
是否为亲友间互助式托管（如是,请注明参加托管的学生总人数）
是
否
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