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金昌市第一中学2026级高一新生综合信息登记系统
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1.
学生姓名
*
2.
身份证号码
*
3.
性别
男
女
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4.
民族
请选择
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
僳僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
*
5.
政治面貌
群众
共青团员
*
6.
身高（厘米）
*
7.
体重（公斤）
*
8.
户籍所在地
*
9.
家庭现居住地址（具体到门牌号）
*
10.
初中毕业学校全称
*
11.
监护人信息
监护人一姓名：
监护人一姓名：
监护人一关系：
监护人一关系：
监护人一联系电话：
监护人一联系电话：
监护人二姓名：
监护人二姓名：
监护人二关系：
监护人二关系：
监护人二联系电话：
监护人二联系电话：
*
12.
是否为独生子女
是
否
*
13.
学生健康状况（可多选）
【多选题】
健康
近视
远视
散光
哮喘
心脏病
其它慢性疾病
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14.
是否有以下慢性疾病或重大既往病史？（多选）
【多选题】
先天性心脏病 / 心律失常 / 心肌炎等心血管疾病
哮喘 / 严重过敏性鼻炎 / 慢性呼吸系统疾病
癫痫 / 惊厥史 / 脑炎后遗症等神经系统疾病
糖尿病 / 甲状腺功能异常等内分泌疾病
血液系统疾病（如白血病、血友病、严重贫血等）
肾脏疾病 / 肝脏疾病
自身免疫性疾病（如红斑狼疮、类风湿等）
无以上疾病
*
15.
是否有过敏史？（多选）
【多选题】
药物过敏（请注明具体药物，如：青霉素、头孢、破伤风针等）：______
食物过敏（请注明具体食物，如：海鲜、花生、牛奶等）：______
其他过敏（如：花粉、尘螨、乳胶、昆虫叮咬等）：______
无过敏史
*
16.
是否有特异体质或运动禁忌？（多选）
【多选题】
不宜参加剧烈运动或长跑 具体原因——
不宜参加军训 / 需减免部分军训项目 具体原因——
其它特殊注意事项：______
无特殊禁忌
*
17.
近一年内是否确诊或疑似患过以下传染病？（多选）
【多选题】
肺结核
病毒性肝炎（甲肝、乙肝等）
麻疹 / 风疹 / 水痘 / 流行性腮腺炎
流行性乙型脑炎 / 流行性脑脊髓膜炎
其他法定传染病：______
无以上传染病史
*
18.
目前是否处于某种传染病的恢复期或隔离期？
【
最少
选择1项】
是（请说明病种及当前状态）：______
否
*
19.
疫苗接种情况：
已按国家免疫规划完成全部疫苗接种
有漏种或延迟接种（请说明）：______
*
20.
是否有确诊或正在治疗的心理健康问题？（如抑郁症、焦虑症、双相情感障碍等）
是
否
*
21.
近半年内是否有过以下情况？（多选）
【多选题】
严重睡眠障碍
自伤/自残行为或念头
正在服用精神类或神经类药物
无以上情况
*
22.
当前近视度数（双眼）：左眼______度，右眼______度
23.
是否有佩戴隐形眼镜/OK镜的习惯？
【多选题】
是
否
*
24.
平时是否有规律吃早餐的习惯？
是
否
*
25.
请简述学生是否有特殊饮食禁忌或过敏史
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26.
是否曾担任学生干部
是
否
*
27.
是否愿意加入学生会
是
否
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28.
是否是脱贫家庭学生（原建档立卡家庭学生）
是（开学后需提供“农业农村部门（乡村振兴部门）”相关证明）
否
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29.
是否是脱贫不稳定家庭学生（原建档立卡家庭学生）
是（开学后需提供“农业农村部门（乡村振兴部门）”证明）
否
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30.
是否是边缘易致贫家庭学生
是（开学后需提供“农业农村部门（乡村振兴部门）”证明）
否
*
31.
是否是突发严重困难家庭学生
是（开学后需提供“农业农村部门（乡村振兴部门）”证明）
否
*
32.
是否是农村低保学生
是（开学后需提供“民政部门”证明）
否
*
33.
是否是城市低保学生
是（开学后需提供“民政部门”证明）
否
*
34.
是否是低保边缘人口
是（开学后需提供“民政部门”证明）
否
*
35.
是否是城市/农村特困救助学生
是（开学后需提供“民政部门”证明）
否
*
36.
是否是支出型困难家庭学生
是（开学后需提供“民政部门”证明）
否
*
37.
是否是其它低收入家庭学生
是（开学后需提供“民政部门”证明）
否
*
38.
是否是孤儿
是（开学后需提供“民政部门”证明）
否
*
39.
是否是事实无人抚养儿童
是（开学后需提供“民政部门”证明）
否
*
40.
是否是家庭经济困难残疾学生
是（开学后需提供“残联部门”证明）
否
*
41.
是否是家庭经济困难残疾人子女
是（开学后需提供“残联部门”证明）
否
*
42.
是否是烈士子女
是（开学后需提供“退役军人管理部门”证明）
否
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