基层老年人居家合理用药调研问卷

3.您的医疗保险类型为:

城镇职工医保

城乡居民医保（含原新农合/城镇居民医保）

公费医疗

商业保险

无医保

其他（请注明:）

4.您的文化程度:

二、疾病史 5.医生是否曾告诉您患有以下疾病?（可多选）【多选题】

6.您是否有药物过敏史?

否

是，过敏药物名称: 过敏表现:

7.除上述药物过敏外，您是否曾因使用药物出现严重不良反应导致停药/就诊?

否

是，药物名称: 主要表现:

近3个月您有在服药吗?实际服用或使用过的药物共有多少种?西药种;中成药种;中草药/汤剂种;合计种*

8.近1个月是否有新增、停用或调整药物?

9.您目前管理药物的能力:

能独立管理药物，能分清每种药并按时按量服用

基本能独立管理药物，但偶尔需要家人或照护者提醒

需要他人经常提醒或协助分药、取药、服药

分不清部分药物，或不清楚部分药物的用法用量

基本不能独立管理药物，主要由家人、照护者或医务人员代为管理

10.平时主要由谁帮助您管理药物?

11.您是否存在以下影响用药的情况?（可多选）【多选题】

12.您家中药品是否有固定存放位置?

有，集中放在固定药盒/药箱

有，但分散放在几个固定位置

没有，散放在多个地方

不清楚

13.您家中药品是否存在以下情况?（可多选）【多选题】

14.您是否会定期清理过期药或不再使用的药?

15.您居家服药过程中是否出现过以下行为?【多选题】

	您有时忘记服药	在过去的2周内，您有一天或几天忘记服药	治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您未告知医生而自行减少药量或停止服药	当您外出旅游或长时间离家时，您有时忘记随身携带药物	昨天服药了	当您觉得自己的疾病已经得到控制时，您停止过服药
是
是
否
否

16.您是否觉得要坚持治疗计划有困难?

是

否

17.您觉得要记住按时按量服药很难吗?

四、购药与用药指导情况 18.您的常用药物主要购买渠道是?（可多选）【多选题】

19.您常去买药的地方，有没有固定的医生或药师给您开药、指导?

有固定医生

有固定药师

都有

都没有

您最近1个月用药实际总费用约为元*

20.您是否因为费用原因而少买药、自行停药或延迟复诊?

从不

偶尔

有时

经常

21.请问您的用药指导主要来源于?【多选题】

22.近3个月内，是否有医生、药师或护士向您讲解过以下内容【多选题】

	每种药的作用/为什么要吃	是否讲解每日服用时间和剂量	是否讲解漏服后怎么办	是否讲解常见不良反应及何时就医	是否讲解药物相互作用/重复用药风险	是否讲解饮食、酒精、茶或中药同服注意事项
是
是
否
否

五、用药认知与心理负担 23. 您平时会主动了解您所服用的药用法、用量、注意事项吗?

会，若选此选项则继续填写通过什么方式

偶尔会

不会

24.您知道自己长期吃的每种药主要是治什么病的吗?

都知道

大部分知道

只知道少数

基本不知道

25.您认为同时服用多种药物、保健品或中草药可能会相互影响吗?

知道且会注意

听说过但不清楚

不知道

认为不会

26.您担心长期服药会伤身体吗?

会

偶尔会

不会

27.经过医生/药师解释后，您会更愿意按医嘱用药吗?

会

偶尔会

不会

六、用药帮助需求与开放问题 28.您最希望获得哪些用药帮助?（）【多选题】

基层老年人居家合理用药
调研问卷

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