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长沙北塘团辅志愿活动家长问卷
录音中...
亲爱的家长：你好！本问卷旨在了解孩子的身心健康、学习适应、同伴交往等状况。我们的调查不会给你带来不利影响，调查数据只作为本次社区志愿服务与科学研究之用，我们会对调查资料严格保密。问卷中的所有问题请你按照实际情况和真实想法回答，你的回答没有正确或错误之分。在填写问卷过程中有任何疑问，可通过电话联系（15171077914）。非常感谢你的帮助和支持！
A部分：基本信息
*
1.
您是孩子的
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
哥哥
姐姐
其他
*
2.
孩子的名字
请填写孩子的真实姓名
*
3.
孩子的性别
男
女
*
4.
孩子的年龄
请填写阿拉伯数字，单位为岁
*
5.
孩子现在的年级
请填写阿拉伯数字，如1、3、5等
*
6.
您的孩子是独生子女吗
是
否
*
7.
您孩子的户口登记所在地
本县（区）
外县（区）
8.
所在省份：
省（自治区、直辖市）
市（地、州）
县（区、县级市）
*
*
9.
孩子现在的户口类型
农村户口
城镇户口
*
10.
孩子在北塘社区居住时间是
不足半年
半年至1年
1至3年
3年以上
*
11.
您孩子以前是否参加过社区儿童活动
没有
参加过1次
参加过2次及以上
记不清
B部分：家庭与生活情况
*
12.
孩子父母的婚姻状况是
【多选题】
结婚
离婚
去世（父亲去世、母亲去世、双亲去世）
*
13.
在您现在的家里，和孩子一起住的都有
【多选题】
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
哥哥
姐姐
弟弟
妹妹
其他
*
14.
暑假主要是谁在照看您的孩子
父母
爷爷奶奶（外公外婆）
亲戚
自己/兄弟姐妹
其他
*
15.
您觉得您家现在的经济条件如何
非常困难
比较困难
中等
比较富裕
很富裕
*
16.
孩子爸爸现在是做什么工作的
农渔林业生产者（农民、牧民、渔民等）
初级劳动者（如保洁、保安、保姆、环卫等）
商业与服务业人员（如售货员、中介、厨师、理发师、美容师等）
普通工人（如搬运工、生产线工人等）
技术工人（如司机、水电工、机械修理工等）
一般职工、办事人员（如中小学教师、会计、护士、秘书等）
个体工商户（个体户老板）
退休、无业、失业、下岗
其他
*
17.
孩子妈妈现在是做什么工作的
农渔林业生产者（农民、牧民、渔民等）
初级劳动者（如保洁、保安、保姆、环卫等）
商业与服务业人员（如售货员、中介、厨师、理发师、美容师等）
普通工人（如搬运工、生产线工人等）
技术工人（如司机、水电工、机械修理工等）
一般职工、办事人员（如中小学教师、会计、护士、秘书等）
个体工商户（个体户老板）
退休、无业、失业、下岗
其他
*
18.
孩子和爸爸或妈妈一起吃晚饭的频率大概是
从不
每年一次
每半年一次
每个月一次
每周一次
每周一次以上
*
19.
孩子和爸爸或妈妈一起去购物、看电影、周边游等的频率大概是
从不
每年一次
每半年一次
每个月一次
每周一次
每周一次以上
*
20.
父母平时陪伴孩子学习的时间
几乎没有
每周1-2次
每周3-4次
几乎每天都有
*
21.
您认为目前家庭教育中最大的困难是
没时间陪伴
不知道如何辅导
经济压力较大
孩子不愿沟通
学校信息了解不够
其他
*
22.
您对孩子的学习成绩有什么要求
班上前五名
中上水平
班上的平均水平
没有特别要求
C部分：身心健康与同伴交往情况
*
23.
孩子现在的身高
单位为厘米，请填写阿拉伯数字
*
24.
孩子现在的体重
单位为公斤，请填写阿拉伯数字
*
25.
您觉得孩子身材胖瘦如何
很瘦
有点瘦
不胖不瘦
有点胖
很胖
*
26.
过去的半年中，孩子经常生病吗（例如感冒、发烧、咳嗽、腹泻）
没有
很少
经常
*
27.
孩子是否近视
近视
不近视
*
28.
以下有8个句子，请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案
非常不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
不了解
孩子平时愿意和家长交流自己的想法
孩子平时愿意和家长交流自己的想法
孩子在学校或社区有比较熟悉的朋友
孩子在学校或社区有比较熟悉的朋友
孩子参加集体活动时比较放松
孩子参加集体活动时比较放松
孩子有时会因为家庭条件或学习情况感到不自信
孩子有时会因为家庭条件或学习情况感到不自信
孩子遇到不开心的事情时，能够向家长、老师或朋友倾诉
孩子遇到不开心的事情时，能够向家长、老师或朋友倾诉
孩子容易感到孤独或缺少陪伴
孩子容易感到孤独或缺少陪伴
孩子希望认识更多同龄朋友
孩子希望认识更多同龄朋友
您认为孩子需要情绪支持、表达训练或团体活动
您认为孩子需要情绪支持、表达训练或团体活动
D部分：学习适应情况
*
29.
以下有8个句子，请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案
非常不同意
不太同意
一般
比较同意
非常同意
不了解
孩子能基本适应当前学校的学习节奏
孩子能基本适应当前学校的学习节奏
孩子完成作业时比较主动
孩子完成作业时比较主动
孩子在学习上遇到困难时，会主动向老师或同学求助
孩子在学习上遇到困难时，会主动向老师或同学求助
孩子对学习有一定兴趣
孩子对学习有一定兴趣
孩子存在学习基础跟不上、听不懂的情况
孩子存在学习基础跟不上、听不懂的情况
孩子课后缺少有效的学习辅导
孩子课后缺少有效的学习辅导
孩子在表达、阅读或写作方面需要更多支持
孩子在表达、阅读或写作方面需要更多支持
您希望社区或志愿者为孩子提供课业辅导
您希望社区或志愿者为孩子提供课业辅导
E部分：社区融入与服务需求
*
30.
您更希望孩子参加哪些类型活动
【多选题】
课业辅导
阅读写作
语言表达训练
心理团辅
同伴交往活动
兴趣拓展
安全教育
家庭教育讲座
社区融入活动
其他
*
31.
您最希望孩子通过活动获得什么
【请选择1
-
3项】
提高学习成绩
提升表达能力
变得更自信
认识朋友
缓解孤独和压力
更适应本地生活
培养兴趣爱好
获得安全感和归属感
其他
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32.
您希望家长也参与哪些支持活动
【多选题】
家庭教育讲座
亲子沟通活动
升学政策/入学政策讲解
心理健康知识普及
社区资源介绍
不需要
其他
F部分：开放题
*
33.
您觉得孩子目前最需要哪方面帮助
*
34.
您希望社区、学校或志愿者为您的家庭提供哪些支持
*
35.
如果后续开展团辅、陪伴或暑期活动，您还有什么建议
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