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守一少年研学营学员信息采集问卷
录音中...
您好！欢迎您为孩子报名参加守一少年研学营。为了让我们更好地了解孩子情况，提供更适宜的营期安排与照护，请您协助填写以下信息。本问卷信息将严格保密，仅用于营地服务。
*
1.
孩子姓名（孩子真实署名）
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄/年级
例如：8岁/二年级
*
4.
家长手机号（主）
5.
备用手机号
*
6.
是否参加过极光少年往期营地
是
否
*
7.
喜欢的颜色、偶像/榜样
请分别填写，如：蓝色、宇航员
*
8.
爱吃的食物｜忌口不爱吃的食物
请分别填写，如：苹果｜海鲜
*
9.
日常爱好、喜欢的游戏/休闲方式
请分别填写，如：画画、踢足球
*
10.
孩子性格
【多选题】
内向慢热
活泼外向
敏感细腻
独立懂事
脾气急躁
*
11.
能否快速适应集体住宿生活
完全可以
需要引导
比较抗拒
*
12.
平时睡觉时间
例如：21:30
*
13.
平时起床时间
例如：7:00
*
14.
是否午休
是
否
*
15.
内务自理：独立穿衣洗漱整理床铺
能完全自理
需要协助
*
16.
电子产品日常使用情况
例如：使用时长、主要用途等
*
17.
体能状况
偏弱
中等
经常运动体能好
健康安全信息（以下内容为必填项，请务必如实填写）
*
18.
食物过敏
若无请填“无”，若有请详细列明过敏原
*
19.
药物、花粉、蚊虫等接触过敏
若无请填“无”，若有请详细列明过敏原
*
20.
重大疾病、手术、哮喘、心脏、惊厥等病史
若无请填“无”，若有请详细说明
*
21.
是否长期服药、需随身携带药品
若无请填“无”，若有请说明药品名称及服用方式
*
22.
身体其他特殊注意事项
若无请填“无”，若有请详细说明
*
23.
孩子突出优点
*
24.
希望本次营地改善的问题
如专注力、抗压能力、社交能力、自律性等
*
25.
最想让孩子收获什么
可从眼界心性、独立自理、抗挫力、历史文化、社交表达等方面选择或补充
*
26.
您对营地饮食、住宿、管理、带队老师的顾虑
*
27.
希望老师对待孩子风格
多鼓励宽松
适度严格引导
*
28.
选择守一少年，您最看重的核心价值
极光老学员专属信息
*
29.
往期极光营，孩子最大改变
*
30.
上次营地不适应、需要优化的地方
*
31.
本次复训想重点提升孩子哪方面
*
32.
应急备用信息
紧急联系人（亲属）：
紧急联系人（亲属）：
联系电话：
联系电话：
孩子身份证号（购保险）：
孩子身份证号（购保险）：
33.
其他补充说明
*
34.
填写日期
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