中山市建斌职业技术学校2026年国庆期间学生行程及健康调查表

尊敬的各位家长:
为做好校园蚊媒传染病“双热"防控工作，请如实填报本次假期旅居出行情况、身体健康状况。本问卷信息用于建健康台账，信息严格保密，请务必如实填写。
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1.
学生姓名
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2.
所在校区
小榄校区
东凤校区
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3.
学生所在班级
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4.
家长联系电话
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5.
国庆期间是否离开中山
孩子或家长有外市如:深圳市光明区、广州市番禺区、肇庆、广西梧州;境外旅居史:特别是东南亚、南亚等地区旅居史
是
前往地区 （省市镇）：
否
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6.
【日期】外出旅居起止时间
例:2026.10.01-2026.10.07
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7.
学生近期是否出现过以下疑似蚊媒传染病症状(发热、关节痛、皮疹、肌肉酸痛等)
无任何不适症状
出现过以上任意一种或多种症状
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8.
出现过哪些症状【多选题】
发热
关节/肌肉疼痛
皮疹皮肤出红点
头晕乏力
其他，请备注
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10.
学生同住人是否有确诊登革热或基孔肯亚热的情况
是
否
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12.
本人是否已知晓:若国庆期间存在风险旅居史或可疑症状，需要主动上报学校，配合后续处置
已清楚知晓，愿意如实上报
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