2026学年高一新生城乡居民基本医疗保险信息（含健康登记）

  请家长认真填写本问卷，感谢家长的配合！  
                                                                                                         上师宝分卫生室
                                                                                                                2026年8月         
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1.
学生姓名
*
2.
曾用名（没有写“无”）
没有曾用名填“无”
*
3.
班级
高一1班
高一2班
高一3班
高一4班
高一5班
高一6班
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4.
学号
*
5.
性别
女
男
*
6.
民族
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7.
身份证号码（18位）：
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8.
人员类别
01 上海户籍学生
02持cw9居住证（A类）的学生
02引进人才子女（持有积分制居住证）
02持B类居住证的学生
03无上海居住证的外地、外籍学生
*
9.
户籍所在区
黄浦
徐汇
长宁
静安
普陀
虹口
杨浦
闵行
宝山
嘉定
浦东
奉贤
松江
金山
青浦
崇明
外省市
*
13.
慢性病登记
有（例：心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肾炎、肺结核、肝炎等）
无
*
15.
伤残等请写明
有
无
*
17.
是否有残疾证
是
否
*
19.
是否在少儿住院基金办公室登记过大病
是
否
*
21.
填写日期
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