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自测健康评定量表（SRHMS)
录音中...
填表要求：
本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“×”号）
下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！
*
性别:
男
女
*
年龄:
请选择
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
婚姻状况:
未婚
已婚
离婚
丧偶
其它
*
民族:
请选择
汉族
满族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡（音：握）尔族
仫（音：目）佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
朝鲜族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
*
文化程度:
小学
初中
高中
中专
大专
本科
研究生
其它
*
目前职业:
学生
工人
农民
国家干部
个体职业者
无职业者
其它
*
目前您的家庭住地:
城市
农村
郊区
*
1.您的视力怎么样?
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
2.您的听力怎么样?
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
3.您的食欲怎么样?
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
4.您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗?
从来没有
一直有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
5.您容易感到累吗?
非常不容易
非常容易
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
6.您的睡眠怎么样?
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
7.您的身体有不同程度的疼痛吗？
根本不疼痛
非常疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
8.您自己穿衣服有困难吗?
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
9.您自己梳理有困难吗?
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
10.您承担日常的家务劳动有困难吗?
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
11.您能独自上街购买一般物品吗?
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
12.您自己吃饭有困难吗?
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.您弯腰、屈膝有困难吗?
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
14.您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗?
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
15.您步行半里路有困难吗?
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
16.您步行三里路有困难吗?
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
17.您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗?
根本不能
无任何困难
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
18.与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何?
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
19.您对未来乐观吗?
非常不乐观
非常乐观
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
20.您对目前的生活状况满意吗?
非常不满意
非常满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
21.您对自己有信心吗?
根本没信心
非常有信心
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
22.您对自己的日常生活环境感到安全吗?
根本不安全
非常安全
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
23.您有幸福的感觉吗?
从来没有
一直有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
24.您感到精神紧张吗?
根本不紧张
非常紧张
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
25.您感到情不好、情绪低落吗?
从来没有
一直有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
26.您会毫无理由地感到害怕吗?
从来没有
一直有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
27.您对做过的事情经反复确认才放心吗?
从来没有
一直有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
28.与别人在一起时，您也感到孤独吗?
从来没有
一直有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
29.您感到坐立不安、心神不定吗?
从来没有
一直有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
30.您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗?
从来没有
一直有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
31.您的记忆力怎么样?
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
32.您容易集中精力去做一件事吗?
非常不容易
非常容易
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
33.您思考问题或处理问题的能力怎么样?
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
34.从总体上说，您认为自己的心理健康状况如何?
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
35.对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗?
完全不能
完全可以
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
36.您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗?
完全不能
完全可以
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
37.您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色?
非常不称职
非常称职
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
38.您的家庭生活和睦吗?
非常不和睦
非常和睦
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
39.与您关系密切的同事、同学、邻居、亲威或伙伴多吗?
根本没有
非常多（10个以上）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
40.您有可以与您分享快乐和优伤的朋友吗?
根本没有
非常多（6个以上）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
41.您与您的朋友或亲在一起谈论问题吗?
根本不谈
经常交谈
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
42.您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等)吗?
从不联系
一直联系
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
43.您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗?
从不参加
一直参加
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
44.在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗?
根本不能
完全可以
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
45.在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗?
根本不能
完全可以
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
46.在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗?
从不主动
非常主动
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
47.与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等)如何?
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
48.与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何?
非常差
非常好
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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