大学生乡村医生合理用药实践能力提升项目报名问卷

尊敬的医生:
感谢您报名参加“大学生乡村医生合理用药实践能力提升项目”。本问卷旨在了解您的基本情况、培训需求及临床实践条件，以便我们更好地安排培训内容。请您如实填写，所有信息仅用于培训组织工作，严格保密。
一、基本信息
1.姓名:*
*
2.性别:
男
女
3.出生年月:年月*
*
4.政治面貌:
中共党员
共青团员
民主党派
群众
*
5.最高学历:
大专
本科
硕士研究生及以上
6.毕业院校及专业:*
7.联系电话:*
8.电子邮箱:*
9.工作单位（填写至村卫生室/社区卫生服务站）:*
10.所在市、县（市、区）:*
*
11.所属赋能培养班级:
基础1班
基础2班
基础3班
基础4班
强化1班
强化2班
*
12.是否通过执业医师/执业助理医师资格考试:
执业医师
执业助理医师
未通过
*
13.从事基层医疗卫生工作年限:
1年以内
1-2年
2-3年
3年以上
二、执业情况
*
14.您目前主要的工作岗位是:
村卫生室乡村医生
社区卫生服务站全科医生
乡镇卫生院医生
□其他:*
*
15.您目前签约管理的慢性病患者约有多少例?
50例以下
50-100例
100-200例
200例以上
*
16.其中，糖尿病合并高血压患者约有多少例?
10例以下
10-30例
30-50例
50例以上
*
17.您日常管理患者中，同时使用5种及以上药物的患者占比约为:
10%以下
10%-30%
30%-50%
50%以上
*
18.您是否曾接受过合理用药相关培训?
□是（请注明培训名称及时间:） □否*
*
19.您是否了解或使用AI智能体辅助临床决策?
从未了解
有所了解，但未使用过
偶尔使用
□经常使用（请注明使用的工具:）三、培训需求与意愿*
*
20.您参加本次训练营的主要目的是（可多选）:【多选题】
提升合理用药理论知识
学习处方精简方法
掌握AI智能体在用药管理中的应用
改善签约患者的用药结局
获得培训证书及学术交流机会
□其他:*
*
21.您希望在理论培训阶段重点学习哪些内容（可多选）:【多选题】
循证医学与临床指南解读
心血管代谢性共病用药管理
多重用药风险评估
处方精简原则与方法
AI智能体操作与应用
药物相互作用识别与处理
□其他:*
*
22.您是否能保证完成全部三个阶段的培训任务（含临床实践数据上报）?
可以，能充分保证培训时间
基本可以，需单位协调工作安排
不确定
*
23.您所在单位是否支持您参加本次培训?
非常支持
一般支持
不太支持
不清楚
*
24.您对本次训练营还有其他建议或期望:
问卷星提供技术支持
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