患者术后身心状态调查表

*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
*
4.
床号
*
5.
组别
*
6.
LARS-1 您是否曾有不能控制排气（放屁）的情况?
从来没有（0分）
有，每周少于1次（4分）
有，每周至少1次（7分）
*
7.
LARS-2 您是否曾有稀便意外漏出的情况?
从来没有（0分）
有，每周少于1次（3分）
有，每周至少1次（3分）
*
8.
LARS-3 您每天排便多少次?
每天24小时多于7次（4分）
每天24小时4-7次（2分）
每天24小时1-3次（0分）
每天24小时少于1次（5分）
*
9.
LARS-4 您是否曾在排便后的一个小时内需要再次排便?
从来没有（0分）
有，每周少于1次（9分）
有，每周至少1次（11分）
*
10.
LARS-5 您是否曾因排便急迫而不得不冲到厕所?
从来没有（0分）
有，每周少于1次（11分）
有，每周至少1次（16分）
*
11.
BFI-C-1 请选择一个能够描述你现在疲乏的数值。
没有疲乏（0分）
程度1（1分）
程度2（2分）
程度3（3分）
程度4（4分）
程度5（5分）
程度6（6分）
程度7（7分）
程度8（8分）
程度9（9分）
极度疲乏（10分）
*
12.
BFI-C-2 请选择一个能够描述你过去24小时内异常疲乏程度的数值。
没有疲乏（0分）
程度1（1分）
程度2（2分）
程度3（3分）
程度4（4分）
程度5（5分）
程度6（6分）
程度7（7分）
程度8（8分）
程度9（9分）
极度疲乏（10分）
*
13.
BFI-C-3 请选择一个能够描述你过去24小时内最差疲乏程度的数值。
没有疲乏（0分）
程度1（1分）
程度2（2分）
程度3（3分）
程度4（4分）
程度5（5分）
程度6（6分）
程度7（7分）
程度8（8分）
程度9（9分）
极度疲乏（10分）
*
14.
BFI-C-4A 过去24小时内疲乏对日常活动的影响。
没有影响（0分）
程度1（1分）
程度2（2分）
程度3（3分）
程度4（4分）
程度5（5分）
程度6（6分）
程度7（7分）
程度8（8分）
程度9（9分）
完全影响（10分）
*
15.
BFI-C-4B 过去24小时内疲乏对情绪的影响。
没有影响（0分）
程度1（1分）
程度2（2分）
程度3（3分）
程度4（4分）
程度5（5分）
程度6（6分）
程度7（7分）
程度8（8分）
程度9（9分）
完全影响（10分）
*
16.
BFI-C-4C 过去24小时内疲乏对行走能力的影响。
没有影响（0分）
程度1（1分）
程度2（2分）
程度3（3分）
程度4（4分）
程度5（5分）
程度6（6分）
程度7（7分）
程度8（8分）
程度9（9分）
完全影响（10分）
*
17.
BFI-C-4D 过去24小时内疲乏对日常生活（包括日常家务和正常工作）的影响。
没有影响（0分）
程度1（1分）
程度2（2分）
程度3（3分）
程度4（4分）
程度5（5分）
程度6（6分）
程度7（7分）
程度8（8分）
程度9（9分）
完全影响（10分）
*
18.
BFI-C-4E 过去24小时内疲乏对他人关系的影响。
没有影响（0分）
程度1（1分）
程度2（2分）
程度3（3分）
程度4（4分）
程度5（5分）
程度6（6分）
程度7（7分）
程度8（8分）
程度9（9分）
完全影响（10分）
*
19.
BFI-C-4F 过去24小时内疲乏对日常兴趣的影响。
没有影响（0分）
程度1（1分）
程度2（2分）
程度3（3分）
程度4（4分）
程度5（5分）
程度6（6分）
程度7（7分）
程度8（8分）
程度9（9分）
完全影响（10分）
*
20.
FACT-C GP1 我精神不好。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
21.
FACT-C GP2 我感到恶心。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
22.
FACT-C GP3 因为我身体不好，我满足家庭的需要有困难。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
23.
FACT-C GP4 我感到疼痛。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
24.
FACT-C GP5 治疗的副作用使我感到烦恼。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
25.
FACT-C GP6 我觉得病了。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
26.
FACT-C GP7 我因病被迫要卧床休息。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
27.
FACT-C GS1 我和朋友们很亲近。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
28.
FACT-C GS2 我在感情上得到家人的支持。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
29.
FACT-C GS3 我得到朋友的支持。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
30.
FACT-C GS4 我的家人已能正视我患病这一事实。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
31.
FACT-C GS5 我满意家人间对我疾病的沟通方式。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
32.
FACT-C GS6 我与自己的配偶（或给我主要支持的人）很亲近。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
33.
FACT-C GS7 我对自己的性生活感到满意。
不回答
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
34.
FACT-C GE1 我感到悲伤。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
35.
FACT-C GE2 我满意自己处理疾病的方式。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
36.
FACT-C GE3 在与疾病的抗争中，我越来越感到失望。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
37.
FACT-C GE4 我感到紧张。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
38.
FACT-C GE5 我担心我可能会去世。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
39.
FACT-C GE6 我担心自己的病情会恶化。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
40.
FACT-C GF1 我能够工作（包括在家里工作）。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
41.
FACT-C GF2 我的工作（包括在家的工作）令我有成就感。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
42.
FACT-C GF3 我能够享受生活。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
43.
FACT-C GF4 我已能面对自己的疾病。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
44.
FACT-C GF5 我睡得很好。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
45.
FACT-C GF6 我在享受我常做的娱乐活动。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
46.
FACT-C GF7 我对现在的生活质量感到满意。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
47.
FACT-C C1 我肚子肿胀或绞痛。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
48.
FACT-C C2 我的体重在下降。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
49.
FACT-C C3 我能控制我的大便。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
50.
FACT-C C4 我能很好地消化食物。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
51.
FACT-C C5 我拉肚子。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
52.
FACT-C C6 我的食欲好。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
53.
FACT-C C7 我喜欢我的外表。
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
54.
FACT-C Q2 您使用造瘘器吗?
不使用
使用
*
55.
FACT-C C8 造瘘器让我感到难为情（仅Q2选“使用”者作答）。
不适用（未使用造瘘器）
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
56.
FACT-C C9 照顾我的造瘘器有困难（仅Q2选“使用”者作答）。
不适用（未使用造瘘器）
一点也不（0分）
有一点（1分）
有些（2分）
相当（3分）
非常（4分）
*
57.
PSQI-1 近1个月，晚上上床睡觉通常在几点钟?
*
58.
PSQI-3 近1个月，通常早上几点起床?
*
59.
PSQI-4 近1个月，每晚实际睡眠多少小时（不是卧床时间）?
*
60.
PSQI-4 睡眠时长评分。
大于7小时（0分）
6-7小时，不含6小时（1分）
5-6小时，含6小时（2分）
小于5小时（3分）
*
61.
PSQI-2 近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟?
*
62.
PSQI-2 入睡时间评分。
小于等于15分钟（0分）
16-30分钟（1分）
31-60分钟（2分）
大于等于60分钟（3分）
*
63.
PSQI-5A 近1个月，因入睡困难（30分钟内不能入睡）而影响睡眠烦恼。
无（0分）
少于1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
大于等于3次/周（3分）
*
64.
PSQI-5B 近1个月，因夜间易醒或早醒而影响睡眠烦恼。
无（0分）
少于1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
大于等于3次/周（3分）
*
65.
PSQI-5C 近1个月，因夜间去厕所而影响睡眠烦恼。
无（0分）
少于1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
大于等于3次/周（3分）
*
66.
PSQI-5D 近1个月，因呼吸不畅而影响睡眠烦恼。
无（0分）
少于1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
大于等于3次/周（3分）
*
67.
PSQI-5E 近1个月，因咳嗽或鼾声高而影响睡眠烦恼。
无（0分）
少于1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
大于等于3次/周（3分）
*
68.
PSQI-5F 近1个月，因感觉冷而影响睡眠烦恼。
无（0分）
少于1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
大于等于3次/周（3分）
*
69.
PSQI-5G 近1个月，因感觉热而影响睡眠烦恼。
无（0分）
少于1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
大于等于3次/周（3分）
*
70.
PSQI-5H 近1个月，因做噩梦而影响睡眠烦恼。
无（0分）
少于1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
大于等于3次/周（3分）
*
71.
PSQI-5I 近1个月，因疼痛不适而影响睡眠烦恼。
无（0分）
少于1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
大于等于3次/周（3分）
*
72.
PSQI-5J 近1个月，因其他影响睡眠的事情而影响睡眠烦恼。
无（0分）
少于1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
大于等于3次/周（3分）
*
73.
PSQI-6 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量如何?
很好（0分）
较好（1分）
较差（2分）
很差（3分）
*
74.
PSQI-7 近1个月，您用药物催眠的情况。
无（0分）
少于1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
大于等于3次/周（3分）
*
75.
PSQI-8 近1个月，您常感到困倦吗?
无（0分）
少于1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
大于等于3次/周（3分）
*
76.
PSQI-9 近1个月，您做事情的精力不足吗?
没有（0分）
偶尔有（1分）
有时有（2分）
经常有（3分）
*
77.
GAD-7-1 过去两个星期中，感觉紧张、焦虑或急切的频率。
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
*
78.
GAD-7-2 过去两个星期中，不能停止或控制担忧的频率。
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
*
79.
GAD-7-3 过去两个星期中，对各种各样的事情担忧过多的频率。
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
*
80.
GAD-7-4 过去两个星期中，很难放松下来的频率。
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
*
81.
GAD-7-5 过去两个星期中，由于不安而无法静坐的频率。
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
*
82.
GAD-7-6 过去两个星期中，容易变得烦恼或急躁的频率。
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
*
83.
GAD-7-7 过去两个星期中，感到似乎将有可怕的事情发生而害怕的频率。
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
*
84.
PHQ-9-1 过去两个星期中，做事时提不起劲或没有乐趣的频率。
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
*
85.
PHQ-9-2 过去两个星期中，感到心情低落、沮丧或绝望的频率。
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
*
86.
PHQ-9-3 过去两个星期中，入睡困难、睡不安稳或睡眠过多的频率。
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
*
87.
PHQ-9-4 过去两个星期中，感觉疲倦或没有活力的频率。
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
*
88.
PHQ-9-5 过去两个星期中，食欲不振或吃太多的频率。
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
*
89.
PHQ-9-6 过去两个星期中，感觉自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望的频率。
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
*
90.
PHQ-9-7 过去两个星期中，对事物专注有困难，如读报纸或看电视的频率。
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
*
91.
PHQ-9-8 过去两个星期中，动作或说话速度缓慢到别人已经觉察，或相反地烦躁、坐立不安、动来动去更胜于平常的频率。
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
*
92.
PHQ-9-9 过去两个星期中，有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头的频率。
完全没有（0分）
几天（1分）
一半以上天数（2分）
几乎每天（3分）
*
93.
6MWT 身高（cm）。
*
94.
6MWT 体重（kg）。
*
95.
6MWT 主要诊断。
*
96.
6MWT 今日已服用药物。
*
97.
6MWT 测试前血压（mmHg）。
*
98.
6MWT 测试前氧饱和度（%）。
*
99.
6MWT 测试前吸氧流量（L/min）。
*
100.
6MWT 测试前心率（次/min）。
*
101.
6MWT 测试前Borg自觉疲劳评分（分）。
*
102.
6MWT 测试前是否需要吸氧?
否
是
*
103.
6MWT 6分钟终止时血压（mmHg）。
*
104.
6MWT 6分钟终止时氧饱和度（%）。
*
105.
6MWT 6分钟终止时吸氧流量（L/min）。
*
106.
6MWT 6分钟终止时心率（次/min）。
*
107.
6MWT 6分钟终止时Borg自觉疲劳评分（分）。
*
108.
6MWT 6分钟终止时是否需要吸氧?
否
是
*
109.
6MWT 走廊长度（m）。
*
110.
6MWT 6分钟步行距离（m）。
*
111.
6MWT 6分钟步行距离与预测值的百分比（%）。
*
112.
6MWT 测试中是否出现不适?
否
是
*
113.
6MWT 测试中出现的不适症状（如未出现不适可不选）。 【多选题】
胸痛
难以忍受的呼吸困难
心悸
严重头晕甚至黑朦
面色苍白
乏力
下肢不适
脚步蹒跚
其他
*
114.
6MWT 其他不适症状详细描述。
*
115.
6MWT 是否中途休息?
否
是
*
116.
6MWT 中途休息次数。
*
117.
6MWT 累计休息时间（min）。
*
118.
6MWT 休息时心率（次/min）。
*
119.
6MWT 休息时血压（mmHg）。
*
120.
6MWT 休息时氧饱和度（%）。
*
121.
6MWT 休息原因。
*
122.
6MWT 是否提前终止试验?
否
是
*
123.
6MWT 实际测试时间（min）。
*
124.
6MWT 提前终止时心率（次/min）。
*
125.
6MWT 提前终止时血压（mmHg）。
*
126.
6MWT 提前终止时氧饱和度（%）。
*
127.
6MWT 提前终止原因。
*
128.
6MWT 试验日期。
*
129.
6MWT 报告者。
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