靶沃实鉴-第3期-专家信息收集表

*
1.
专家姓名：
*
2.
专家任职医院
*
3.
专家所属科室
*
4.
专家职称
*
5.
参会日期
*
6.
参会角色
主席
讲者
讨论嘉宾
*
7.
专家身份证号码
*
8.
专家手机号码
*
9.
专家开户行全称-精确到支行
*
10.
开户行省、市
*
11.
专家银行卡号
*
12.
专家身份证照片（正面）
点击上传
*
13.
专家身份证（反面）
点击上传
*
14.
专家资质照片
卫健委截图、医院官网截图、职称证明、医生工牌（需清晰展示医院名称、科室、姓名及职称信息）
点击上传
*
15.
专家签署劳务协议扫描件
点击上传
*
16.
所属区域
东区
西区
南区
北区
问卷星提供技术支持
举报