丁蜀镇初一女生HPV疫苗接种意愿收集表[复制]

1. 您与孩子的关系:

父亲

母亲

其他主要监护人

2. 您的联系电话:

3.孩子所在学校：

4. 班级:

5. 孩子姓名:

6. 孩子出生日期

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7. 您是否愿意为孩子接种HPV疫苗?

愿意（跳至第8题）

不愿意（跳至第11题）

8. （若愿意）孩子是否已接种HPV疫苗?

已接种（跳至第9题）

未接种（跳至第10题）

9. （若已接种）已接种几剂次?（结束本部分）

1剂次

2剂次

3剂次

10. （若未接种）您计划选择哪种方式接种?（结束本部分）

免费接种国产2价HPV疫苗

自费接种进口2价（9-14岁女性可采用2剂次法，580元/剂次，每剂次另需20元服务费）

自费接种国产9价（9-17岁女性可采用2剂次法，499元/剂次，每剂次另需20元服务费）

自费接种进口9价（9-14岁女性可采用2剂次法，1298元/剂次，每剂次另需20元服务费。目前可享受惠民政策如2026.6.30前接种第一剂，2026.12.31前完成第二剂接种，则第二剂疫苗免费）

11. （若不愿意）请问您不愿意接种的主要原因是什么?（可多选）【多选题】