1大学生失眠问题与心理健康的相关性研究问卷

亲爱的同学： 您好，本问卷是为了健康相关所用，您的回答不会对您的学习及生活造成任何影响， 您能否真实回答将直接影响到调查结果的准确性，请您认真阅读下面的问题并根据自身实际 情况来回答，答案没有对错之分。我们会对您的答案保密，请放心作答。
*
您的性别：
男
女
*
你是否为独生子女
是
否
*
你所学的专业分类
理工类（理学，医学，工学，经济学等）
文科类（哲学，法学，文学，历史，社会等）
艺术类（音乐，体育，美术等）
*
您来自
城镇
农村
*
您的年级是
大一
大二
大三
大四
*
你的家庭状况
原生家庭
重组家庭
单亲家庭
*
您每个月生活费在
1000元以下
1001到1500元
1501到2000元
2001到2500元
2500元以上
*
您父亲文化程度
小学
初中
高中或者中专
大学及以上
*
您母亲文化程度
小学
初中
高中或者中专
大学及以上
*
您与家庭成员是否和睦
和睦
一般
不和睦
非常不和睦
*
您与父母成员是否和睦
和睦
一般
不和睦
非常不和睦
*
您与室友关系是否和睦
和睦
一般
不和睦
非常不和睦
*
您是否吸烟
是
否
*
您是否饮酒
是
否
选项3
*
你是否一周熬夜次数超过4次（超过凌晨12：00睡觉）
是
否
*
您喝咖啡情况
经常（每天都喝）
有时（3-5/周）
不喝
*
您平时体育锻炼情况
经常
间歇性锻炼
从不锻炼
*
您在家休息时间
10点之前
11点之前
12点之前
12点之后
*
您在寝室休息时间
10点之前
11点之前
12点之前
12点之后
*
平均每天睡眠时间为多少小时
*
CL—90症状自评量表由躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对性、恐怖、 偏执、精神病性和其他10个因子90道题目构成
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1头痛
1头痛
2神经过敏，心中不踏实      
2神经过敏，心中不踏实      
3头脑中有不必要的想法或字句盘旋
3头脑中有不必要的想法或字句盘旋
4头昏或昏倒
4头昏或昏倒
5对异性的兴趣减退
5对异性的兴趣减退
6对旁人责备求全
6对旁人责备求全
7感到别人能控制您的思想
7感到别人能控制您的思想
8责备别人制造麻烦
8责备别人制造麻烦
9忘性大  
9忘性大  
10担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
10担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
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11容易烦恼和激动
11容易烦恼和激动
12胸痛
12胸痛
13害怕空旷的场所或街道  
13害怕空旷的场所或街道  
14感到自己的精力下降，活动减慢 
14感到自己的精力下降，活动减慢 
15想结束自己的生命
15想结束自己的生命
16听到旁人听不到的声音
16听到旁人听不到的声音
17发抖
17发抖
18感到大多数人都不可相信   
18感到大多数人都不可相信   
19胃口不好  
19胃口不好  
20容易哭泣
20容易哭泣
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21同异性相处时感到害羞不自在
21同异性相处时感到害羞不自在
22感到受骗，中了圈套或有人想抓住您
22感到受骗，中了圈套或有人想抓住您
23无缘无故地突然感到害怕
23无缘无故地突然感到害怕
24自己不能控制地大发脾气
24自己不能控制地大发脾气
25怕单独出门
25怕单独出门
26经常责备自己
26经常责备自己
27腰痛   
27腰痛   
28感到难以完成任务
28感到难以完成任务
29感到孤独
29感到孤独
30感到苦闷       
30感到苦闷       
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31过分担忧    
31过分担忧    
32对事物不感兴趣  
32对事物不感兴趣  
33感到害怕
33感到害怕
34您的感情容易受到伤害
34您的感情容易受到伤害
35旁人能知道您的私下想法
35旁人能知道您的私下想法
36感到别人不理解您，不同情您   
36感到别人不理解您，不同情您   
37感到人们对您不友好，不喜欢您 
37感到人们对您不友好，不喜欢您 
38做事必须做得很慢以保证做得正确
38做事必须做得很慢以保证做得正确
39心跳得很厉害
39心跳得很厉害
40恶心或胃部不舒服       
40恶心或胃部不舒服       
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41感到比不上他人
41感到比不上他人
42肌肉酸痛
42肌肉酸痛
43感到有人在监视您，谈论您
43感到有人在监视您，谈论您
44难以入睡
44难以入睡
45做事必须反复检查
45做事必须反复检查
46难以作出决定
46难以作出决定
47怕乘电车、公共汽车、地铁或火车  
47怕乘电车、公共汽车、地铁或火车  
48呼吸有困难
48呼吸有困难
49一阵阵冷或发热
49一阵阵冷或发热
50因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动  
50因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动  
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51脑子变空了
51脑子变空了
52身体发麻或刺痛     
52身体发麻或刺痛     
53喉咙有梗塞感  
53喉咙有梗塞感  
54感到前途没有希望
54感到前途没有希望
55不能集中注意
55不能集中注意
56感到身体的某一部分软弱无力
56感到身体的某一部分软弱无力
57感到紧张或容易紧张
57感到紧张或容易紧张
58感到手或脚发重
58感到手或脚发重
59想到死亡的事 
59想到死亡的事 
60吃得太多
60吃得太多
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61当别人看着您或谈论您时感到不自在 
61当别人看着您或谈论您时感到不自在 
62有一些不属于您自己的想法
62有一些不属于您自己的想法
63有想打人或伤害他人的冲动
63有想打人或伤害他人的冲动
64醒得太早
64醒得太早
65必须反复洗手、点数目、触摸某些东西
65必须反复洗手、点数目、触摸某些东西
66睡得不稳不深
66睡得不稳不深
67有想摔坏或破坏东西的冲动
67有想摔坏或破坏东西的冲动
68有一些别人没有的想法或念头
68有一些别人没有的想法或念头
69感到对别人神经过敏
69感到对别人神经过敏
70在商店或电影院等人多的地方感到不自在
70在商店或电影院等人多的地方感到不自在
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71感到任何事情都很困难
71感到任何事情都很困难
72一阵阵恐惧或惊恐
72一阵阵恐惧或惊恐
73感到在公共场合吃东西很不舒服
73感到在公共场合吃东西很不舒服
74经常与人争论
74经常与人争论
75单独一人时神经很紧张
75单独一人时神经很紧张
76别人对您的成绩没有作出恰当的评价
76别人对您的成绩没有作出恰当的评价
77即使和别人在一起也感到孤单   
77即使和别人在一起也感到孤单   
78感到坐立不安心神不定
78感到坐立不安心神不定
79感到自己没有什么价值
79感到自己没有什么价值
80感到熟悉的东西变成陌生或不像的真的
80感到熟悉的东西变成陌生或不像的真的
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81大叫或摔东西  
81大叫或摔东西  
82害怕会在公共场合昏倒  
82害怕会在公共场合昏倒  
83感到别人想占您的便宜
83感到别人想占您的便宜
84为一些有关性的想法而很苦恼
84为一些有关性的想法而很苦恼
85您认为应该因为自己的过错而受到处罚
85您认为应该因为自己的过错而受到处罚
86感到要很快把事情做完
86感到要很快把事情做完
87感到自己的身体有严重问题
87感到自己的身体有严重问题
88从未感到和其他人很亲近
88从未感到和其他人很亲近
89感到自己有罪
89感到自己有罪
90感到自己的脑子有毛病
90感到自己的脑子有毛病
*
1. 近一个月，晚上睡觉通常是     点钟。
*
2. 近一个月，每晚入睡通常需     分钟。
*
3. 近一个月，通常早上     点起床。
*
4. 近一个月，每晚通常实际睡眠     个小时（不等于卧床时间）。
*
5. 近一个月因下列情况影响睡眠而烦恼
无<1次/周1-2 次/周>3 次/周
a 入睡困难，30分钟内不能入睡
a 入睡困难，30分钟内不能入睡
b夜间易醒或早醒
b夜间易醒或早醒
c夜间去厕所
c夜间去厕所
d呼吸不畅
d呼吸不畅
e咳嗽或鼾声高
e咳嗽或鼾声高
f感觉冷
f感觉冷
G感觉热
G感觉热
H做噩梦
H做噩梦
I疼痛不适
I疼痛不适
J其他影响睡眠的事情
J其他影响睡眠的事情
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5. 近一个月因下列情况影响睡眠而烦恼
无<1次/周1-2 次/周>3 次/周
a 入睡困难，30分钟内不能入睡
a 入睡困难，30分钟内不能入睡
b夜间易醒或早醒
b夜间易醒或早醒
c夜间去厕所
c夜间去厕所
d呼吸不畅
d呼吸不畅
e咳嗽或鼾声高
e咳嗽或鼾声高
f感觉冷
f感觉冷
G感觉热
G感觉热
H做噩梦
H做噩梦
I疼痛不适
I疼痛不适
J其他影响睡眠的事情
J其他影响睡眠的事情
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标题
很好较好较差很差
6. 近一个月总的来说，您认为自己的睡眠
6. 近一个月总的来说，您认为自己的睡眠
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标题
无<1次/周1-2次/周＞3次/周
7. 近一个月您用催眠药的情况
7. 近一个月您用催眠药的情况
8. 近一个月您常感到困倦吗?
8. 近一个月您常感到困倦吗?
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标题
没有偶尔有有时有经常有
9. 近一个月您做事情的精力不足吗？
9. 近一个月您做事情的精力不足吗？
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10. 近一个月有无下列情况（最好由知情者提供）
无<1次/周1-2次/周>3次/周
a高声打鼾
a高声打鼾
b睡眠中，您有呼吸较长时间的呼吸暂停呼吸憋气的现象吗？
b睡眠中，您有呼吸较长时间的呼吸暂停呼吸憋气的现象吗？
c睡眠中，您因腿部不适必须踢蹬腿或活动腿吗？
c睡眠中，您因腿部不适必须踢蹬腿或活动腿吗？
d睡眠中，您有转向或睡迷糊的情况吗？
d睡眠中，您有转向或睡迷糊的情况吗？
e您在睡眠过程中，有无其他特殊情况
e您在睡眠过程中，有无其他特殊情况
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