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泌尿系结石患者成人健康自我管理能力测评量表
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尊敬的女士/先生：您好！非常感谢您参与此次调查，本测评量表主要是了解泌尿系结石患者在健康自我管理中所具有的行为、想法、自信心等。该表调查的结果完全不公开，仅作为科学研究所用，敬请您放心！本问卷的所有答案没有对错之分，请根据您的第一反应，选择最能反应您实际情况和想法，所有条目均为单选，请不要有多选和漏选。
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
18-24岁
25-34岁
35-44岁
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
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3.
您的文化程度
不识字/识字很少
小学
初中
高中/中专
本科/大专
研究生及以上
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4.
您的职业（退休前）
农民
工人
职员
公务员
事业编
个体
自由职业
其他
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5.
目前长期居住地区
德清县内
湖州市其余县内
湖州市外
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6.
您的医疗费用主要支付方式
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险（含新农合）
商业医疗保险
公费医疗
全自费
其他
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7.
您的出院时间
填写问卷的时间距离您术后
1周
1个月
3个月
6个月
1年
2年
3年
5年
5年以上
以下是关于健康自我管理行为的一些描述，请您根据实际情况选择最符合您的选项。
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8.
饮食自我管理
总是
经常
有时
偶尔
从不
一日三餐规律
一日三餐规律
饮食清淡
饮食清淡
饮食听从医务人员建议有所忌口或戒口
饮食听从医务人员建议有所忌口或戒口
每天注重不同种类食物的营养搭配（达 15 种以上，包括葱/姜蒜/肉/蔬菜）
每天注重不同种类食物的营养搭配（达 15 种以上，包括葱/姜蒜/肉/蔬菜）
每天至少喝 2000ml左右的清水
每天至少喝 2000ml左右的清水
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9.
运动自我管理
总是
经常
有时
偶尔
从不
根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、运动强度及时间
根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、运动强度及时间
充分利用锻炼与休息的场所和器械
充分利用锻炼与休息的场所和器械
每周坚持至少 3 次的体育锻炼，每次时间至少在 30 分钟以上
每周坚持至少 3 次的体育锻炼，每次时间至少在 30 分钟以上
锻炼以有氧运动为主 (输尿管支架取出前如散步、平缓快走等，输尿管支架取出后如慢跑、太极拳、游泳、骑车、打球等)
锻炼以有氧运动为主 (输尿管支架取出前如散步、平缓快走等，输尿管支架取出后如慢跑、太极拳、游泳、骑车、打球等)
锻炼后及时合理地补充水分或盐分
锻炼后及时合理地补充水分或盐分
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10.
疾病预防与应对
总是
经常
有时
偶尔
从不
服药时，会注意标签、有效期及使用说明
服药时，会注意标签、有效期及使用说明
当身体出现不适时，及时去医院就诊
当身体出现不适时，及时去医院就诊
就医时，积极配合医护人员的治疗或处理
就医时，积极配合医护人员的治疗或处理
就医时，能向医生清楚地介绍自己的病情
就医时，能向医生清楚地介绍自己的病情
以下是关于健康自我管理环境的一些描述，请您根据实际情况选择最符合您的选项。
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11.
环境自我管理
总是
经常
有时
偶尔
从不
定期清洁消毒生活用具或设备
定期清洁消毒生活用具或设备
保持工作或居住环境的整齐、干净
保持工作或居住环境的整齐、干净
注意饮食卫生和安全
注意饮食卫生和安全
营造良好的睡眠环境 (如光线、声音、温湿度等)
营造良好的睡眠环境 (如光线、声音、温湿度等)
当室内空气不好时，通过多种方式改善 (如开窗通风、室内放置植物)
当室内空气不好时，通过多种方式改善 (如开窗通风、室内放置植物)
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12.
资源利用
总是
经常
有时
偶尔
从不
了解或利用相应的医疗保险 (如医保报销程度、药品、诊疗项目等)
了解或利用相应的医疗保险 (如医保报销程度、药品、诊疗项目等)
关注或利用医疗相关政策 (如新医改、新农合政策)
关注或利用医疗相关政策 (如新医改、新农合政策)
恰当利用身边的医疗卫生服务 (如选择适宜的医疗机构就诊)
恰当利用身边的医疗卫生服务 (如选择适宜的医疗机构就诊)
需要时，主动向他人寻求帮助和支持
需要时，主动向他人寻求帮助和支持
充分应用所获取的健康知识
充分应用所获取的健康知识
以下是关于健康自我管理认知的一些描述，请您根据实际情况选择最符合您的选项。
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13.
健康信念
同意
比较同意
不确定
不太同意
不同意
有良好的人际关系可以促进健康
有良好的人际关系可以促进健康
有良好的生活或工作环境可以促进健康
有良好的生活或工作环境可以促进健康
家人或朋友会对自身健康管理起监督作用
家人或朋友会对自身健康管理起监督作用
家人或朋友会对自身健康管理起榜样作用
家人或朋友会对自身健康管理起榜样作用
接种疫苗是预防一些传染病较经济有效的措施
接种疫苗是预防一些传染病较经济有效的措施
合理使用保健药品或保健器材，在一定程度上可以改善体质和缓解病情
合理使用保健药品或保健器材，在一定程度上可以改善体质和缓解病情
听从医务人员建议是保持健康的途径之一
听从医务人员建议是保持健康的途径之一
饮食、运动、心态等是影响健康的重要因素
饮食、运动、心态等是影响健康的重要因素
少吸烟多运动平衡膳食可减少泌尿系结石的复发
少吸烟多运动平衡膳食可减少泌尿系结石的复发
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14.
自我效能
同意
比较同意
不确定
不太同意
不同意
执行医护人员制定的治疗方案或建议
执行医护人员制定的治疗方案或建议
能较好控制自己，不受他人不良嗜好的影响
能较好控制自己，不受他人不良嗜好的影响
改变不良的生活方式，采取自我保健行为
改变不良的生活方式，采取自我保健行为
出现健康问题，能正确应对
出现健康问题，能正确应对
能判断有害健康的行为、活动或事物
能判断有害健康的行为、活动或事物
评价对象得分
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