宋氏儿科健康自测表

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1.
第一部分:宝宝基本信息
宝宝姓名:
男
女
宝宝年龄:(周岁)
宝宝身高:（cm）
宝宝体重:（kg）
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2.
第二部分:家长联系方式（务必填写完整）下表填家长姓名、联系方式等。
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3.
第三部分:目前最让您烦恼的问题是什么?
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4.
【饮食问题】
食欲不振、不爱吃饭
挑食偏食（只吃肉/只吃菜/只吃某几种食物）
需要追着喂、哄着喂、一顿饭吃很久
厌食、看见饭碗就抗拒
断奶后不爱喝奶/辅食
吃饭就喊肚子疼
喜欢喝饮料/酸奶，不爱吃饭菜
正常
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5.
【消化问题】【多选题】
容易积食（吃完不消化、肚子鼓鼓的）
大便头干结后正常
大便不成形/腹泻
大便前干后稀
大便头干，黑/粗/硬
大便臭，味很重
一天一次
隔日一次或多天一次
羊屎便、球状便
大便粘马桶
正常
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6.
【面色/体质问题】【多选题】
脸色发黄、发白、不红润
鼻梁有青筋（明显）
下眼皮发红/发青/发紫
嘴唇发红/发白
舌苔厚白/厚黄/地图舌
口气重/有酸臭味
手脚心发热
容易出虚汗（尤其额头、后背）
皮肤发黄或皮肤颜色分布不均
正常
7.
【生长发育问题】【多选题】
个子比同龄孩子矮
体重偏轻/不长肉
体重超标/肥胖
不长个也不长肉
牙齿长得慢/头发稀疏
前囟门闭合晚（6岁以下）
正常
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8.
【呼吸系统问题】【多选题】
反复咳嗽、有痰咳不出
早晚咳嗽明显
一换季就感冒发烧
容易流鼻涕/鼻塞/打喷嚏
嗓子容易红肿/发炎
腺样体肥大/张嘴呼吸
睡觉打呼噜
正常
9.
【睡眠问题】【多选题】
晚上哭闹、哄不好
睡不安稳、翻来覆去
趴着睡/跪着睡/撅着屁股睡
磨牙、说梦话
夜间惊醒、哭叫
夜间出汗特别多（不是热的）
白天精神差、嗜睡
正常
10.
【情绪/行为问题】【多选题】
好动、坐不住、注意力不集中
爱哭闹、脾气急、爱打人
不爱说话、总让抱着
总说累、不想动
喜欢咬指甲、吃手指
揉眼睛、抠鼻子、耸鼻子
皮肤容易痒/起疹子/湿疹反复
正常
11.
【其他问题】【多选题】
容易累、走两步就让抱
抵抗力差、一个月病一次
输液/抗生素用得多
经常说肚子疼（脐周）
其他:
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12.
1. 孩子每天正餐吃几顿:
3顿
3顿+零食
2顿
不规律
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13.
2. 每顿饭大概能吃多少:
和大人吃得一样多
大人的一半
只有大人的1/3
几口就不吃了
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14.
7. 孩子每天吃零食吗:
不吃
偶尔吃
经常吃
当饭吃
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15.
排便时费力吗:
很顺畅
用力但能排出
憋很久排不出
肛门裂开/出血
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16.
1. 孩子舌苔颜色:
薄白苔
厚白苔
厚黄苔
地图舌
不知道怎么看
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17.
孩子嘴巴里有异味吗:
没有
轻微酸臭味
很臭
腐烂味
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18.
夜间会醒来吗？
不会
醒1次
醒2次以上
醒了就哭
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19.
孩子睡觉打呼噜吗？
从不
偶尔
经常
20.
二、之前用过哪些方法（多选）:【多选题】
益生菌（吃过哪些品牌:）
醒脾养儿颗粒/健胃消食口服液
小儿推拿（推了多久:）
中医贴敷/敷贴（效果如何:）
食疗方（山楂水、陈皮水、八珍糕等）
艾灸/针灸
中药汤剂
输液/抗生素（频繁吗:）
换奶粉/换辅食
其他:
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21.
一、孩子有没有以下情况（多选）:【多选题】
过敏体质（食物过敏/花粉过敏/螨虫过敏）
湿疹/特应性皮炎
哮喘/过敏性咳嗽
腺样体肥大
贫血
营养不良
肥胖
胃食管反流
幽门螺杆菌感染史
先天性脾胃虚弱（出生就体弱）
以上都没有
22.
1. 您最希望孩子改善的问题是:*
第八部分:来源渠道
*
23.
您是怎么知道我们的?（必选，帮助我们做得更好）
抖音刷到的
快手刷到的
小红书看到的
微信朋友圈看到的
朋友/邻居/亲戚推荐（谁推荐的:）
美团/大众点评搜索到的
路过看到门脸
之前来过/朋友推荐过
其他渠道:
第九部分:补充说明
有什么想补充的、关于孩子情况的其他描述、或者想问我们的问题，可以和我们联系，电话：0432-666883688
表单使用说明
我们承诺:绝不泄露孩子信息、绝不骚扰推销、只为提供更好的健康服务！
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