亭江镇满意度调查问卷（巡访关爱）2026第二期

尊敬的服务对象/家属:
      您好！为持续优化养老服务质量，提升服务针对性与实效性，我们特开展本次满意度调查。本问卷所有信息仅用于服务改进，恳请您根据实际体验如实填写，感谢您的支持与配合！
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评估员姓名:
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调查日期:
一、基础信息
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1.调查对象姓名:
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2.调查对象性别:
男
女
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3.调查对象年龄:
60-69 岁
70-79 岁
80-89 岁
90 岁及以上
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4.居住类型:【多选题】
独居
与配偶同住
与保姆同住
其他亲属同住
其他
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5.功能状态:
完全自理
半失能
完全失能
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6.填写方式:
本人当面接受调查员访问
由家属/知情者当面代答
其他
二、服务情况
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1. 您是否接受过上门探访服务？
是
否
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2. 您家里是否安装了门磁感应设备？
有安装，在使用
有安装，未使用
原因：
未安装
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3. 您接受上门探访服务的内容有哪些？

【多选题】
陪伴聊天
其他
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4. 您接受服务的频率是？
每月1次
每月2次
每月3次
每月4次及以上
其他
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5.您是否愿意继续接受该项服务？

是
否
原因：
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6.以下两种服务形式您更喜欢哪一种，为什么？

安装门磁感应设备并提供探访服务
原因：
充值话费（原为每月19元套餐，每月通话200分钟）并提供线上服务（电访）
原因：
其他
三、满意度评价
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1.您如何评价工作人员的服务态度？

很满意
满意
基本满意
不满意
很不满意
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2.您如何评价服务的质量？

很满意
满意
基本满意
不满意
很不满意
四、意见建议
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您对养老服务的改进建议或其他诉求？

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简要记录

问卷填写完毕，再次感谢您的参与！
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