中医症候评分表

倦怠乏力
*
您的姓名:
*
您的性别:
*
年龄
*
1、倦怠乏力
1无
2肢体稍倦,可坚持轻体力工作
3四肢乏力,勉强坚持日常活动
4全身无力,终日不愿活动
*
2、胁肋胀痛
1无
2偶有
3常有
4持续
*
3、口苦
1无
2晨起口苦
3经常口苦
4口苦持续不解
*
4、口淡
1无
2口中轻微无味
3口淡较重
4口淡不欲饮食
*
5、口腻
1无
2偶觉口腻
3时有口中粘腻
4持续口中粘腻
*
6、自汗
1无
2动则汗出
3稍动即汗出
4不动汗自出
*
7、腹胀
1无
2偶有腹胀或食后腹胀
3腹胀较重,每日达6小时
4整日腹胀或腹胀如鼓
*
8、脘闷
1无
2偶尔
3经常
4整日
*
9、食欲不振
1无
2食量减少1/3以上
3食量减少1/3以下
4食量减少1/2以上
*
10、恶心呕吐
1无
2偶有恶心
3时有恶心,偶有呕吐
4频频恶心,有时呕吐
*
11、烦躁易怒
1无
2有时情绪不稳,烦躁发怒
3易烦躁发怒,但多数能控制
4经常烦躁发怒,难以自我控制
*
12、腰酸
1无
2晨起腰酸,捶打
3持续腰酸,劳则加
4腰酸如折,休息
*
13、便溏
1无
2每日少于3次大便不成形
3每日3-6次,不成形
4每日7次以上,成稀水样
*
14、小便发黄
1无
2小便稍黄
3小便深黄而少
4小便黄赤不利
*
15、面色萎黄
1无
2面色黄而尚润泽
3面色黄而欠润泽
4面色黄而干枯
*
16、面色无华
1无
2面色欠润泽
3面色淡白,无血色
4面色苍白无血色,兼虚肿
*
17、肢体困倦
1无
2有困重感,尚不影响活动
3肢体沉重,活动费力
4沉重如裹,活动困难
*
18、目干
1无
2双目少津
3双目滞涩不爽,不明
4双目干燥,昏暗视物常模糊
*
19、口干
1无
2口微干
3晨起口干少津
4整日觉口干时欲饮
*
20、耳鸣
1无
2轻微
3耳鸣重听,时发时止
4耳鸣不止,听力减退
*
21、五心烦热
1无
2手足心微热
3心烦手足心灼热
4烦热不欲衣被
*
22、午后潮热
1无
2偶而
3反复
4明显.经常出现
*
23、盗汗
1无
2头颈部汗出为主,偶有
3胸背潮湿,反复出现
4周身潮湿如水洗,经常出现
*
24、舌:
*
25、苔:
*
26、脉象:
*
27、中医辨证:
问卷星提供技术支持
举报