医院员工近视手术民意调查问卷

尊敬的各位同事：为更好地满足大家的视力改善需求，特开展医院员工近视手术相关民意调查。请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！已做过近视手术与45岁以上的员工无需填写。

一、基本信息

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您的姓名
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1.您的年龄
20-25岁
26-30岁
31-40岁
41-45岁
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2.您的近视度数（双眼平均）
轻度近视（≤300度）
中度近视（301-600度）
高度近视（601-1000度）
超高度近视（＞1000度）
无近视

二、近视手术意向调查

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3.您是否有做近视手术的意愿？
非常愿意
比较愿意
不确定
不太愿意
完全不愿意
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4.若有手术意愿，计划在多久内实施？
年前
3个月内
3-6个月
6-12个月
暂未确定时间
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5.您倾向的近视手术类型【多选题】
全飞秒手术
半飞秒手术
全激光手术
ICL晶体植入术
其他（请注明）

三、手术顾虑与关注因素

6.您不考虑近视手术或存在顾虑的核心原因（可多选，无顾虑可跳过）【最多选择8项】
手术安全性风险
术后视力反弹
术后并发症（如干眼、眩光等）
手术费用过高
术后恢复期影响工作
自身眼部条件不适合
对手术技术不了解
其他（请注明）
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7.选择近视手术时，您最关注的因素（按重要程度排序，选3项）【请选择3项并排序】
  • 手术安全性
  • 术后效果稳定性
  • 医生专业资质与经验
  • 医院医疗设备水平
  • 手术费用
  • 术后恢复期长短
  • 术后随访服务
  • 其他（请注明）
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8.您是否担心术后恢复期影响工作
非常担心
比较担心
一般
不太担心
完全不担心
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9.您希望的术后恢复期时长
1-3天
4-7天
1-2周
2周以上

四、服务需求与支持期待

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10.若医院开展员工专属近视手术服务，您是否愿意考虑
非常愿意
比较愿意
不确定
不太愿意
完全不愿意
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11.您希望以何种方式支付手术费用
一次性付清
0首付，分期付款
首付5000元，其余分期付款
*
12.对于医院开展员工近视手术相关服务，您是否有其他意见或建议
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