咬合不正风险因素调查

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1.
 年龄 （ ）岁
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2.
性别
男
女
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3.
身高（ ）米
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4.
体重（ ）千克
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5.
您是否有牙龋坏过或补过牙?
是
否
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6.
您的牙是否受过外伤，磕碰过
是
否
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7.
您是否有过鼻炎，或鼻子不通气
从不
很少
有时
经常
总是
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8.
你磨牙吗?
从不
很少
有时
经常
总是
不清楚
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9.
你早上起来或者日常生活中会觉得自己的口水太多了吗?
从不
很少
有时
经常
总是
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10.
您吃饭的时候是否喜欢吃较硬或有弹性的食物?
从不
很少
有时
经常
总是
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11.
您是否咬过舌头、腮帮子或嘴唇?
从不
很少
有时
经常
总是
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12.
您是否咬手指或咬笔
从不
很少
有时
经常
总是
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13.
您认为自己的嚼东西的速度如何?
非常快
较快
适中
较慢
非常慢
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14.
您每天摄入酸性饮料（如百事、雪碧、果汁）的频率是?
从不
很少
有时
经常
总是
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15.
您是否只用嘴的一侧咀嚼食物?
从不
很少
有时
经常
总是
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16.
你有没有张大嘴巴，或者你是否曾经长时间保持张大嘴巴，比如唱歌或打哈欠?
从不
很少
有时
经常
总是
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17.
你用嘴呼吸吗?
从不
很少
有时
经常
总是
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18.
 你的颈部姿势是否不良，如头部前倾、驼背或歪头?
很少
有时
经常
总是
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19.
 你用手拄着下巴吗?
从不
很少
有时
经常
总是
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20.
你侧睡吗?
很少
有时
经常
总是
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21.
 你的睡眠时间?
超过7小时
6到7小时
5到6小时
少于5小时
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22.
您是否会难以入睡（30分钟内无法入睡）?
从不
很少
有时
经常
总是
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23.
你觉得学习或日常生活压力很大吗?
从不
很少
有时
经常
总是
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24.
您每天刷牙或漱口吗
从不刷牙或漱口
只漱口
隔几天刷一次牙，
每天至少刷一次牙
每天至少刷两次牙及以上
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25.
您的爸爸妈妈或者其他亲戚是否牙齿不整齐或者地包天或者下巴后缩？
是
否
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26.
在过去的 2 周里，您多久被以下问题困扰一次?
一、感到紧张、焦虑或紧张
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天
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27.
二. 无法停止或控制担忧
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天
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28.
三. 太担心不同的事情
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天
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29.
四. 放松困难
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天
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30.
五. 焦躁不安，难以静坐
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天
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31.
六. 变得容易烦恼或易怒
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天
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32.
七. 感到害怕，好像可能会发生可怕的事情
一点也不
几天
超过一半的天数
几乎每天
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