农村留守儿童情感状态及需求调查问卷

尊敬的同学：你好！本次调查旨在了解农村留守儿童的情感状态与需求，为提供针对性情感支持服务提供参考。问卷答案无对错之分，数据仅用于学术研究，严格保密你的个人信息，请根据真实情况填写，感谢你的配合！
一、基本信息
*
1.
你的性别
男
女
*
2.
你的年级
1-3年级
4-6年级
*
3.
父母外出务工情况
父亲外出
母亲外出
父母外出
*
4.
父母外出务工时长
1年及以下
1-3年
3-5年
5年以上
*
5.
目前主要监护人
祖父母/外祖父母
亲友
其他
*
6.
与父母联系频率
每天
每周2-3次
每月1-2次
很少联系
二、情感状态感知
*
7.
想到父母不在身边时，你尝感到：
难过孤单
平静无特殊感受
无所谓
偶尔失落
*
8.
遇到开心的事，你是否愿意主动分享：
愿意，能找到分享的人
想分享，但没人可倾诉
不愿意分享
*
9.
遇到委屈、烦恼时，你会如何处理：
和监护人说
和同学/朋友说
憋在心里不告诉别人
其他
*
10.

你对自己的认同感（觉得自己值得被喜欢、有价值）：

很强
较强
一般
较弱
很差
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11.
在学校与同学相处时，你觉得：
很融洽，有很多好朋友
能正常相处，无亲密好友
容易孤单，难融入集体
*
12.
面对陌生人或陌生环境，你是否容易紧张害怕：
非常容易
比较容易
一般
不太容易
完全不会
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13.

近3个月，你是否频繁出现情绪低落、烦躁的情况：

每天都有
经常有
偶尔有
很少有
没有
三、情感支持需求
*
14.
你希望和父母更多聊哪些话题（可多选）：【多选题】
学习情况
生活趣事/烦恼
未来想法
随便聊，只要联系就好
不希望多聊
*
15.
你需要监护人在情感上给你哪些支持（可多选）【多选题】
耐心听我说话
鼓励认可我
遇到困难时安慰我
不用特殊支持
*
16.
你希望学校提供哪些情感相关帮助（可多选）【多选题】
开设情绪调节课
有老师可倾诉烦恼
组织同伴互助活动
不需要
*
17.

若参与同伴小组活动（和同龄同学一起做游戏、聊心事），你是否愿意：

【多选题】
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
非常不愿意
*
18.
小组活动中，你更想参与哪些主题（可多选）：【多选题】
情绪管理（怎么缓解难过、烦躁）
亲情联结（给父母写信/分享心声）
人际交往（怎么交好朋友）
自我肯定（发现自己的优点）
其他______
*
19.
你希望小组活动的开展频率：【多选题】
每周1次
每两周1次
每月1次
偶尔开展即可

除上述之外，你在情感上还有其他需求吗？______

问卷填写完毕，再次感谢你的真诚配合！

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