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沐浴场所基本情况调查表
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1.基本情况
1.1 场所名称:
*
1.2 场所地址:
市
区/县
（详细地址至门牌号）
*
*
1.3 有无卫生许可证?
0）否
1）是
1.4 经营情况：
1.4.1 开业年份:
年
*
*
1.4.2 相关从业人员岗位是否固定？
0）否
1）是
*
1.4.3 卫生监督量化评级
A
B
C
未分级
1.5 投入使用的公共用品数量：毛巾：
条；浴巾
条；四件套：
套
*
*
1.6 卫生管理档案内是否有布草类检测报告?
0）否
1）是
*
1.7 是否有布草清洗、消毒、更换记录:
0）否
1）是
*
1.8 布草类物品的洗涤情况:
①疾控中心等专业机构
②第三方检测机构
③自检
④其他
*
*
1.9 布草的换新频率
1-2年
2-5年
5年以上
其他
*
*
1.10 是否对从事清洗消毒人员进行消毒知识培训:
0）否
1）是
*
1.11 是否有对从事清洗消毒人员消毒知识的考核:
0）否
1）是
*
1.12 培训及考核资料是否存档:
0）否
1）是
*
1.13折叠、整理布草工作人员是否佩戴手套:
0）否
1）是
*
1.14 折叠、整理布草工作人员是否佩戴口罩:
0）否
1）是
*
1.15 折叠、整理布草工作人员岗位是否固定:
0）否
1）是
*
1.16布草是否由外单位清洗消毒:
0）否
1）是
2.
布草类存放情况
*
2.1 清洁的布草存放在
①布草间
②洗衣房
③客房清洁室
④消毒间
⑤其他
*
*
2.2 清洁布草的存放方式（可多选）
【多选题】
①存物架无遮挡
②存物架有遮挡
③消毒柜
④存物筐
⑤保洁柜（无消毒功能）
⑥其他
*
*
2.3 布草间是否有通风设施
①无
②窗户
③排风扇
④集中空调
⑤新风系统
⑥其他
*
*
2.4 是否对清洁布草存放处进行消毒?
0）否
1）是
2）无
2.4.1 平均消毒频次是？
次/天
*
*
2.4.2 消毒方式是?
【多选题】
物理消毒
化学消毒
生物消毒
*
2.5 是否对清洁布草整理区进行消毒?
0）否
1）是
2）无
2.5.1 平均消毒频次是？
次/天
*
*
2.5.2 消毒方式是?
【多选题】
物理消毒
化学消毒
生物消毒
*
2.6 是否对清洁布草转运工具进行消毒?
0）否
1）是
2）无
2.6.1 平均消毒频次是？
次/天
*
*
2.6.2 消毒方式是?
【多选题】
物理消毒
化学消毒
生物消毒
*
2.7 清洁布草类是否有单独密封包装
0）否
1）是
*
2.8 清洁布草与污染布草是否存放在一处
0）否
1）是
*
2.9 清洁布草与污染布草是否同一通道运输:
0）否
1）是
*
2.10 清洁布草与污染布草是否使用同一外包装袋运输:
0）否
1）是
2.11布草启用前储存时间
天
*
*
2.12 使用前是否抽查布草pH值、微生物指标
0）否
1）是
3.
沐浴场所洗衣房基本情况（无洗衣房此部分不需要填写）
*
3.1洗衣房设在
①地下室
②设备间
③专用楼层
④客房区
⑤无洗衣房
3.2洗衣房的面积
m
2
*
*
3.3洗衣房是否安装排风设施 （可多选）
【多选题】
①无
②排风扇
③集中空调通风系统
④新风系统
⑤开门开窗
⑥分体式空调
⑦其他
*
*
3.4周围30米内是否有人员聚集场所或运转站
① 无
②居民区
③学校/幼儿园
④商场
⑤养老机构
⑥医院
⑦垃圾站
⑧其他
*
*
3.5洗涤前是否进行分拣?
0）否
1）是
*
3.5.1 按照什么标准进行分拣?
①布草类型
②污染程度
③颜色
*
3.6布草洗涤用水类型?
①自来水
②自备井水
③加工处理后的水
*
3.7洗涤用水的硬度?
①80mg/kg以下
②100mg/kg以下
③200mg/kg以下
④300mg/kg以下
⑤700mg/kg以下
*
3.8毛巾、浴巾清洗消毒步骤:（可多选）
【多选题】
①冲洗
②预洗
③主洗
④漂白
⑤过水
⑥中和
⑦烘干
⑧高温熨烫
⑨其他
*
*
3.9 床单、被罩洗消消毒步骤:（可多选）
【多选题】
①冲洗
②预洗
③主洗
④漂白
⑤过水
⑥中和
⑦烘干
⑧高温熨烫
⑨其他
*
*
3.10清洗布草的洗涤剂类型?（可多选）
【多选题】
①主洗液/粉
②氯漂液/粉
③彩漂（氧漂）液/粉
④碱性助剂
⑤化油助剂
⑥水处理剂
⑦酸剂
⑧柔顺液/粉
⑨漂白剂
3.11 主洗液的品牌
，有效成分
，投加浓度
*
*
3.12洗涤化料的添加是否是使用分配器自动加料?
0）否
1）是
*
3.13布草洗涤时洗衣机装载量？
①30%以下
②30%-50%
③50%-70%
④70%-90%
⑤90%以上
*
3.14布草洗涤时温度设置?
①常温
②40-60℃
③60℃以上
④冷水
*
3.15洗涤时间控制?
小于2h
≥2h
视情况而定
*
3.16 主洗和漂白阶段后过水次数?
2次
3次
4次
5次
*
3.17 布草消毒方式?
①高温消毒法
②化学消毒法
③日光暴晒法
④紫外线消毒法
⑤其他
⑥不消毒
3.17.1 高温消毒法：温度
，时长
*
3.17.2 化学消毒法：消毒剂种类
，浓度
，作用时间
*
3.17.3 紫外线消毒法：紫外线强度
，辐射时长
*
*
3.18布草烘干方式
①洗烘一体机
②独立烘干机
③阳光暴晒
④自然阴干
*
3.19 布草清洗消毒烘干后是否进行外包装?
0）否
1）是
*
3.20布草的的包装是否二次重复使用？
0）否
1）是
*
3.21清洗后的布草暂存在?
①无（直接放布草间）
②暂存间
③存物架
④保洁柜（无消毒功能）
⑤消毒柜
⑥其他
*
3.21.1 清洗后的布草暂存时间：
*
*
3.22洗衣房的墙壁裙为
①贴瓷片
②白墙
③防水壁纸
④其他
*
*
3.23洗衣房是否有防止废水逆流、病媒生物侵入和臭味产生的装置
0）否
1）是
*
3.24宾馆(酒店)洗衣房脏布草和干净布草是否为同一出入口
0）否
1）是
*
3.25洗衣房污染区（分拣、清洗、烘干）与清洁区（熨烫、折叠、暂存）区域是否分隔开
0）否
1）是
3.26洗衣房的卫生消毒情况
*
3.26.1 是否对洗衣房清洗设施进行消毒?
0）否
1）是
2）无
3.26.1.1 平均消毒频次是？
次/天
*
*
3.26.1.2 消毒方式是?
【多选题】
物理消毒
化学消毒
生物消毒
*
3.26.2 是否对洗衣房的清洗后的布草分拣区进行消毒?
0）否
1）是
2）无
3.26.2.1 平均消毒频次是？
次/天
*
*
3.26.2.2 消毒方式是?
【多选题】
物理消毒
化学消毒
生物消毒
*
3.26.3 是否对洗衣房的熨烫区物表进行消毒?
0）否
1）是
2）无
3.26.3.1 平均消毒频次是？
次/天
*
*
3.26.3.2 消毒方式是?
【多选题】
物理消毒
化学消毒
生物消毒
*
3.26.4 是否对洗衣房的折叠区物表进行消毒?
0）否
1）是
2）无
3.26.4.1 平均消毒频次是？
次/天
*
*
3.26.4.2 消毒方式是?
【多选题】
物理消毒
化学消毒
生物消毒
*
3.26.5 是否对洗衣房的暂存区物表进行消毒?
0）否
1）是
2）无
3.26.5.1 平均消毒频次是？
次/天
*
*
3.26.5.2 消毒方式是?
【多选题】
物理消毒
化学消毒
生物消毒
*
3.26.6 是否对运送洁净布草的工具（如布草工作车、篮子等）物体表面进行消毒?
0）否
1）是
2）无
3.26.6.1 平均消毒频次是？
次/天
*
*
3.26.6.2 消毒方式是?
【多选题】
物理消毒
化学消毒
生物消毒
*
3.27洗消烘设备维护保养记录
0）否
1）是
调查结束。
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