科研合作前期意向调查问卷

1. 为定制个性化科研服务方案，高效推进临床研究合作、课题申报与成果产出，特开展本次意向调研。

2. 本问卷所有信息仅用于科研合作需求评估与对接，严格遵守科研伦理与信息保密要求，绝不对外泄露填报人及团队相关信息。

3. 请根据实际情况填写，如有更多细节可后续一对一沟通补充。
一、填报人基本信息
*
1、姓名
*
2、所在科室
*
3、职称
*
4、主要研究方向
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5、联系方式（手机/邮箱）:
二、临床研究资源基础
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6.是否已有成型的临床研究资源（含配套临床数据、生物样本）:请✔选
是
否;
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7.现有临床资源情况（选“是”请填写）
（1）临床疾病类型:（如:肺癌、高血压、呼吸道感染、消化道肿瘤等）
（2）数据/样本类型:*
□外周血/血清血浆
□石蜡组织/白片
□新鲜组织
□脑脊液
□肺泡灌洗液
□痰液/粪便
□纯临床病例数据
□其他:
（3）大致样本/病例规模:现有例;预计可拓展至例*
（4）样本收样周期:预计完成100例目标入组的时间:*
（5）现有配套资源情况:□已获伦理批件□已建立研究数据库□有固定研究团队□暂无配套资源□其他:*
*
8.若暂未积累临床资源，拟考虑开展的研究类型（可多选）:【多选题】
回顾性临床队列研究
真实世界研究（RWS）
前瞻性观察性研究
基础实验/机制研究
多中心联合研究
□其他:*
三、合作目标与核心需求
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9.本次合作的主要目标（可多选）:【多选题】
发表科研论文
申报各级科研课题
开发临床检测新技术/新方法
申请发明专利/推进成果转化
搭建科室科研体系、提升团队科研能力
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10.对本次合作的具体要求:（如时间节点、交付内容、技术支持、人员培训等，可简要填写）
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11.项目初步预算范围:
5万元以内
5-10万元
10-20万元
20万元以上
待定，需评估研究方案后确认
四、科研产出与申报要求
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12.文章发表要求:
SCI（分区/影响因子要求）
中文核心
科技核心
其他:
• 预期完成/发表时间:*
• 其他补充要求:*
*
13.课题申报要求:
• 拟申报课题级别:□院级□市厅级□省部级□国家级□其他:*
• 拟申报时间/批次:*
• 其他补充要求:*
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14.团队近三年主要科研产出（可多选）:【多选题】
SCI收录论文
中文核心/科技核心期刊论文
市厅级及以上立项课题
授权发明专利/实用新型专利
获奖科研成果
暂无相关产出
□其他:*
*
15.其他补充说明（可填写其他合作需求、疑问或建议）
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