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学生周末居家心理与安全摸排表
录音中...
温馨提示：本次摸排为关爱呵护型排查，仅用于学校全面了解学生周末居家状态，不批评、不追责。请您根据孩子真实情况如实填写，感谢您的配合与支持！
一、基本信息
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1.
学生姓名
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2.
所在班级
例：七年级2班
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3.
家长联系电话
二、整体状态评估
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4.
您孩子本周末整体状态为？
状态良好：情绪稳定、作息正常、亲子沟通顺畅，无异常
基本正常：偶有小情绪，可自行调节
需要关注：情绪波动较大、作息紊乱、亲子矛盾较多
重点干预：情绪明显异常、有危险言行、家庭突发情况
三、情绪与心理状态
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5.
您孩子本周末的情绪与心理状态表现为（可多选）
【多选题】
心情平稳，乐观积极
偶尔烦躁、易怒、爱发脾气
情绪低落、沉默寡言、不愿交流
出现厌学、不想写作业、不想返校
失眠、入睡困难、精神状态差
有自伤、自残、轻生念头或言论（紧急红线项）
其他心理异常（请说明）
四、家庭亲子关系
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6.
您家庭本周末的亲子关系表现为（可多选）
【多选题】
家庭氛围和谐，沟通顺畅
偶尔与家人发生小争执
经常吵架、冷战、互不理解
存在体罚、打骂、语言暴力
近期家庭有变故（亲人离世、父母矛盾等）
无异常
五、作息与电子产品使用
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7.
您孩子本周末的作息与电子产品使用情况为（可多选）
【多选题】
作息规律，早睡早起
偶尔熬夜（23点后入睡）
经常熬夜、通宵玩手机
合理使用手机、电脑
沉迷游戏、短视频、网络聊天
私自网恋、接触不良网络信息
其他情况（请说明）
六、行为与安全情况
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8.
您孩子本周末的行为与安全情况为（可多选）
【多选题】
外出均告知家长，按时回家
独自外出、晚归
夜不归宿
与社会陌生/闲散人员交往
有离家出走想法或行为
参与飙车、涉水、打架等危险活动
无异常
其他安全问题（请说明）
七、其他需要说明
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9.
孩子近期是否有身体不适、生病等情况？
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10.
您是否需要学校提供心理疏导或家校沟通帮助？
是
否
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11.
其他想对老师说明的情况：
八、承诺
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12.
本人承诺以上填写内容真实有效，愿与学校共同呵护孩子身心健康。（家长签名）
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13.
填报日期
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