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中小学生心理健康状况调查问卷
含AI生成内容
录音中...
您好！为全面了解中小学生的心理健康状况，建立科学的心理健康档案，我们特组织本次问卷调查。本问卷采用匿名方式进行，您的所有回答将严格保密，仅用于心理健康状况分析与评估。请根据您的实际情况如实作答，感谢您的配合与支持！
*
1.
个人基本情况
姓名：
姓名：
班级：
班级：
性别：
性别：
出生年月：
出生年月：
民族：
民族：
籍贯：
籍贯：
兴趣特长：
兴趣特长：
*
2.
监护人信息
监护人（称谓）：
监护人（称谓）：
联系电话：
联系电话：
*
3.
就读方式
寄宿
走读
其他
*
4.
是否有转学经历
无
有
*
5.
转学原因
*
6.
是否有休学经历
无
有
*
7.
休学原因
*
8.
健康状况
很好
良好
普通
较差
很差
*
9.
健康状况具体描述
*
10.
健康状况具体描述
*
11.
过往病史
【多选题】
无
脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
肺结核
小儿麻痹
其他
*
12.
其他过往病史
家庭情况
*
13.
家庭成员喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
父亲
父亲
母亲
母亲
*
14.
父母关系
和睦
不和
分居
离异
*
15.
父母婚姻状况
完整家庭
单亲家庭
重组家庭
丧亲
其他
*
16.
完整家庭氛围
融洽
一般
紧张
*
17.
丧亲对象
父亲
母亲
*
18.
丧亲原因
*
19.
家庭气氛
和谐
普通
欠和谐
沉闷
其他
*
20.
其他家庭气氛
*
21.
是否为独生子女
是
否
*
22.
非独生子女兄弟姐妹情况
【多选题】
有哥哥
有弟弟
有姐姐
有妹妹
*
23.
居住情况
与父母同住
与父亲同住
与母亲同住
与其他抚养人共同生活
其他
*
24.
其他抚养人
学习经历
*
25.
其他需要说明的重大生活事件
起止时间：
起止时间：
在何校学习：
在何校学习：
担任职务：
担任职务：
*
26.
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
重大生活事件
*
27.
重大生活事件详情（可填写多项，没有则填“无”）
事件1时间：
事件1时间：
事件1经过：
事件1经过：
事件2时间：
事件2时间：
事件2经过：
事件2经过：
事件3时间：
事件3时间：
事件3经过：
事件3经过：
事件4时间：
事件4时间：
事件4经过：
事件4经过：
事件5时间：
事件5时间：
事件5经过：
事件5经过：
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