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9月21日幼儿及共同居住人情况调查
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1.
幼儿班级
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2.
幼儿姓名
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3.
幼儿是否有咽痛、咳嗽、流涕、腹泻、呕吐、皮下出诊等症状？
是
否
*
4.
请进行症状说明
*
5.
幼儿共同居住人是否有咽痛、咳嗽、流涕、腹泻、呕吐、皮下出诊等症状？
是
否
*
6.
请进行症状说明
*
7.
幼儿及共同居住人当日是否从京外、境外返京？
是
否
*
8.
从何地返京？
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9.
返京所乘交通工具
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10.
是否与幼儿共同居住
是
否
*
11.
您的联系电话
*
12.
幼儿及共同居住人是否属于新增管控人员、隔离人员、体温健康监测人员？
是
否
*
13.
请简单说明
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14.
您的联系电话
*
15.
幼儿今日是否来园
是
否
*
16.
未出勤原因
事假
病假
*
17.
请确认上报信息真实有效并签字
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