农村小学留守儿童心理健康教育调查问卷（学生卷）

一、基本信息（单选）
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1.你的性别是：
A. 男
B. 女
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2.你的年龄是：
A. 6-8岁
B. 9-10岁
C. 11-12岁
D. 其他
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3.目前和你一起生活的主要是：
A. 爸爸和妈妈
B. 爸爸或妈妈一方
C. 爷爷奶奶/外公外婆
D. 其他亲戚
E. 自己住
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4.你的父母外出打工的情况是：
A. 爸爸和妈妈都外出
B. 只有爸爸外出
C. 只有妈妈外出
D. 父母都没有外出
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5.你每天完成作业时遇到困难，通常会：
A. 打电话问父母
B. 请身边的长辈帮忙
C. 问同学或老师
D. 自己随便写写
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6.你平时的课余时间主要做什么？（可多选）【多选题】
A. 看书或学习
B. 和同学玩耍
C. 做家务
D. 看电视或玩手机
E. 其他
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7.当你生病或受伤时，谁会照顾你？
A. 爸爸妈妈
B. 爷爷奶奶/外公外婆
C. 其他亲戚
D. 自己照顾自己
三、情绪与心理状态（单选）
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8.你觉得自己和其他同学相比，心情怎么样？
A. 总是很开心
B. 大部分时间开心
C. 有时会难过或孤单
D. 经常感到不开心
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9.当你感到难过或生气时，你会：
A. 和父母或家人说
B. 找同学朋友倾诉
C. 憋在心里不说
D. 不知道怎么办
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10.你是否担心爸爸妈妈不再爱你？
A. 从来没有担心过
B. 偶尔会担心
C. 经常担心
D. 非常担心
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11.你在学校有几个好朋友
A. 很多（5个及以上）
B. 3-4个
C. 1-2个
D. 几乎没有
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12.老师是否关注过你的心情或困难？
A. 经常关心
B. 偶尔关心
C. 很少关心
D. 从不关心
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13.学校是否开展过心理健康相关的课程或活动？
A. 经常开展
B. 偶尔开展
C. 从没开展过
D. 不知道
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14.你希望学校增加哪些活动来帮助大家？（可多选）【多选题】
A. 心理辅导课
B. 团队游戏活动
C. 兴趣小组
D. 其他
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15.你最想对爸爸妈妈说的一句话是什么？
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