青岛市某三甲医院冠心病患者自我管理能力现状调查

一般资料

年龄

44岁及以下

45～59

60-74

75岁及以上

性别

男

女

居住地

城市

农村

婚姻状况

已婚

未婚

离异

丧偶

职业

在职

离退休

无业

家庭月收入

＜1000

1000～3000

3000～5000

＞5000

居住条件

独居

与配偶同住

与子女同住

养老院

疾病相关资料

是否有家族病史？

是

否

10.

冠心病病程

小于5年

5～10年

大于10年

11.

心功能分级

I级

II级

III级

IV级

12.

有无其他合并症（如高血脂，高血糖，高血压等）

是

否

量表

13.

过去三个月内，您的饮食盐分摄入状况

每月钠盐大于210g。

每月钠盐180到200g

每月钠盐120~179g。

每月钠盐小于120g。

过去一周内，您饮食中脂肪和胆固醇摄入状况

14.

您最近一周吃肉是否在15g克以上每天？

是

否

15.

您吃肉种类？

瘦肉

肥瘦肉

肥肉

内脏

16.

您近期一周内吃蛋的个数是

0～3

4～7

7个以上

17.

您近一周之内煎炸食品的食用频率。

未吃

1-4

5-7

7次以上/周

18.

您近期一周吃奶油糕点的频率。

未吃

1-4

5-7

19.

过去三个月中，您的饮酒情况

每次大于60ml。纯酒精量

每次40ml到60ml纯酒精量。

每次小于40ml，纯酒精量且经常饮酒

每次小于40ml。纯酒精量，且偶尔饮酒。

从不饮酒。

21.

过去三个月中，您参与推荐的活动和锻炼的情况怎么样？

从来不参加参与推荐的活动。

参与推荐的活动每周不到30分钟。

参与推荐的活动，每周1~3小时。

参与推荐的活动，每周3小时以上。

22.

过去三个月中，您是否自己监测心绞痛发作的情况？

24.

过去三个月中的生活习惯。

	从来不	几乎不	有时	经常	总是
过去三个月中您是否能合理搭配饮食营养？
过去三个月中您是否能合理搭配饮食营养？
过去三个月中，您是否能平衡工作活动休息？
过去三个月中，您是否能平衡工作活动休息？
过去三个月中，您是否能保持日常生活规律？
过去三个月中，您是否能保持日常生活规律？
过去三个月中，您是否能定期监测脉率和心率？
过去三个月中，您是否能定期监测脉率和心率？
过去三个月中，您是否能定期监测血压？
过去三个月中，您是否能定期监测血压？
过去三个月中，你是否能就诊前总结病情，写下需问的问题。
过去三个月中，你是否能就诊前总结病情，写下需问的问题。
过去三个月中，您是否关注药物的作用？
过去三个月中，您是否关注药物的作用？
过去三个月中，您是否能关注药物的副作用？
过去三个月中，您是否能关注药物的副作用？
过去三个月中，你是否能与他人沟通疾病信息和感受？
过去三个月中，你是否能与他人沟通疾病信息和感受？
过去三个月中，您是否能制定战胜疾病的生活锻炼等计划和目标？
过去三个月中，您是否能制定战胜疾病的生活锻炼等计划和目标？

	从来不	几乎不	有时	经常	总是
过去三个月中，您能严格按处方服药吗？
过去三个月中，您能严格按处方服药吗？
过去三个月中，您能否随身携带急救药物？
过去三个月中，您能否随身携带急救药物？
过去三个月中，当心绞痛发作时，您能识别并正确自救吗？
过去三个月中，当心绞痛发作时，您能识别并正确自救吗？
您的家属能学习急救知识吗？
您的家属能学习急救知识吗？
过去三个月中，当你紧张激动时，能采用自我放松的技巧吗？
过去三个月中，当你紧张激动时，能采用自我放松的技巧吗？
过去三个月中，当你情绪低落时，能鼓励自己振作吗？
过去三个月中，当你情绪低落时，能鼓励自己振作吗？
过去三个月中你有使疾病不影响自己的信心吗？
过去三个月中你有使疾病不影响自己的信心吗？
过去三个月中你能同时喜欢的休闲娱乐吗？
过去三个月中你能同时喜欢的休闲娱乐吗？
过去三个月中，您是否能主动学习疾病保健知识？
过去三个月中，您是否能主动学习疾病保健知识？

过去两年中您是否接种过免疫接种流感和肺炎疫苗

26.

接种肺炎疫苗次数