肠易激综合征受试者招募

        您好！由天津市武警特色医学中心消化内科张兴光主任主持开展的一项临床研究项目，拟招募肠易激综合征患者。
        参与本研究事项说明：
        本问卷用于“肠易激综合征临床人群队列研究”的初筛评估，将收集您的姓名、性别、出生日期、身高体重、联系方式及近半年来腹部症状、发作频率与粪便性状等信息，以辅助病情判断和后续随访联络。
        您提供的信息将严格保密，姓名和联系方式仅用于建档与结果反馈，分析时均以编号替代，不会在任何公开报告中出现。填写本问卷即表示您已知情并自愿参与，您有权随时退出，退出不影响正常诊疗。
        感谢您的合作！
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
请输入您的出生日期：
*
5.
腹痛不适
无症状
症状可感觉到，但可耐受
症状中度，干扰正常的活动
症状明显，影响正常工作
症状明显，难以忍受，严重影响正常工作
*
6.
每10天中腹痛发作天数
无
少于1次/天
每周少于4次
几乎每天有，但每天发作间隔时间长
每天均有症状，并且症状发作间隔短
*
7.
当天腹胀不适程度
无症状
可感觉到，但可耐受
中度，干扰正常的活动
影响正常工作
严重影响正常工作
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8.
对大便情况的满意度
满意
尚且满意
不满意，但可耐受
影响正常生活
严重影响正常生活
*
9.
肠道症状对生活的困扰
完全不影响
有时会影响
经常影响
严重影响
完全无法进行正常的工作生活
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10.
IBS-QOL
完全没有有一些中等相当程度非常
因为我的肠道问题，我感到无助
因为我的肠道问题，我感到无助
肠道症状造成的气味，让我觉得尴尬
肠道症状造成的气味，让我觉得尴尬
要花很多时间在厕所里，这一点让我很困扰
要花很多时间在厕所里，这一点让我很困扰
因为我的肠道问题，我觉得我很容易患上其他疾病
因为我的肠道问题，我觉得我很容易患上其他疾病
因为我的肠道问题，我觉得自己肥胖/肿胀
因为我的肠道问题，我觉得自己肥胖/肿胀
因为我的肠道问题，我觉得自己失去了对生活的控制
因为我的肠道问题，我觉得自己失去了对生活的控制
我的肠道问题，我觉得生活的乐趣减少了
我的肠道问题，我觉得生活的乐趣减少了
当我谈及我的肠道问题时，我会感觉到不自在
当我谈及我的肠道问题时，我会感觉到不自在
我的肠道问题使我感到沮丧
我的肠道问题使我感到沮丧
因为我的肠道问题，我觉得我与人群孤立开来了
因为我的肠道问题，我觉得我与人群孤立开来了
完全没有有一些中等相当程度非常
因为我的肠道问题，我需要当心进食的量
因为我的肠道问题，我需要当心进食的量
因为我的肠道问题，我存在性行为方面的困难
因为我的肠道问题，我存在性行为方面的困难
对于自己存在消化问题这一现实，我感到恼怒
对于自己存在消化问题这一现实，我感到恼怒
因为我的消化问题，我觉得自己会让他人不愉快
因为我的消化问题，我觉得自己会让他人不愉快
我担心我的消化问题会变得更加严重
我担心我的消化问题会变得更加严重
因为我的消化问题，我容易生气
因为我的消化问题，我容易生气
我担心人们认为我夸大了自己的消化问题
我担心人们认为我夸大了自己的消化问题
因为我的消化问题，我感觉自己完成的事情更少了
因为我的消化问题，我感觉自己完成的事情更少了
因为我的消化问题，我不得不去避免有压力的情景
因为我的消化问题，我不得不去避免有压力的情景
我的消化问题使我的性欲降低
我的消化问题使我的性欲降低
完全没有有一些中等相当程度非常
我的消化问题限制了我能穿的衣物
我的消化问题限制了我能穿的衣物
因为消化问题，我不得不避免剧烈运动
因为消化问题，我不得不避免剧烈运动
因为消化问题，我不得不留心我吃的食物种类
因为消化问题，我不得不留心我吃的食物种类
因为我的肠道问题，我很难和不太熟的人打交道
因为我的肠道问题，我很难和不太熟的人打交道
因为我的肠道问题，我感觉自己很迟钝
因为我的肠道问题，我感觉自己很迟钝
因为我的肠道问题，我感觉自己不干净
因为我的肠道问题，我感觉自己不干净
因为我的肠道问题，我难以出远门
因为我的肠道问题，我难以出远门
因为我的肠道问题，我不能随意地吃东西，这让我感到沮丧
因为我的肠道问题，我不能随意地吃东西，这让我感到沮丧
因为我的肠道问题，对我来说靠近厕所很重要
因为我的肠道问题，对我来说靠近厕所很重要
我的生活绕着我的肠道问题打转
我的生活绕着我的肠道问题打转
我担心自己会大便失禁
我担心自己会大便失禁
我担心自己会解不出大便
我担心自己会解不出大便
我的肠道问题影响了我与亲朋好友的关系
我的肠道问题影响了我与亲朋好友的关系
我觉得没有人能理解我的肠道问题
我觉得没有人能理解我的肠道问题
*
11.
请输入您的手机号码：
参考文献：
[1] Francis, C. Y.， Morris, J.， & Whorwell, P. J. （1997）.The irritable bowel severity scoring system: a simple methodof monitoring irritable bowel syndrome and its progress.Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 11(2), 395-402.
[2]Andrae, D.,Patrick, D. L.,Drossman,,D. A.,&Covington, P. S. (2013). Evaluation of the Irritable Bowel Syndrome Quality of Life (IBS-QOL) questionnaire in diarrheal-predominant irritable bowel syndrome patients.Health and Quality of Life Outcomes, 11(1), 208-208.
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