HIV感染者中肛门HPV感染和病变的调查研究(男性)

*
1.
编号
*
2.
就诊号
*
3.
登记日期：
*
4.
您的姓名：
*
5.
您的性别
男
女
*
6.
年龄
*
7.
电话
*
8.
婚姻
已婚
未婚
离异
丧偶
*
9.
籍贯
*
10.
常住地（省份）
*
11.
工作类别
*
12.
教育程度【多选题】
小学及以下
中学
专科
本科
硕士
博士及以上
*
13.
吸烟史
是
否
*
14.
酗酒史
是
否
*
15.
遗传病史
无
有
*
16.
传染病【多选题】
梅毒
乙肝
丙肝
其他
*
17.
肛门合并症【多选题】
痔疮
肛周脓肿
肛瘘
尖锐湿疣
*
18.
肛门症状【多选题】
无
疼痛
瘙痒
出血
肿物
分泌物增多
男患者
*
19.
性行为模式【多选题】
异性
同性
两者都有
*
20.
肛交
有
无
*
21.
性行为模式【多选题】
主动性
被动性
两者都有
*
22.
性伴侣人数【多选题】
1人
2-5人
＞5人
*
23.
性频率【多选题】
半年无
≥4次/月
两者之间
*
24.
首次性行为年龄
*
25.
性行为持续时间（年）
*
26.
避孕药使用情况【多选题】
每次都用
大部分使用（＞50%)
小部分使用（＜50%)
从未使用
HIV感染及治疗情况
*
27.
HIV感染确诊时间（年月）
*
28.
HIV感染途径【多选题】
血液
性
不明
*
29.
HIV感染持续时时间（年，不足1年记1年）
*
30.
HIV治疗状态【多选题】
正在治疗
既往治疗
从未治疗
*
31.
治疗开始时间（年月）
*
32.
HIV持续治疗时间（年，不足1年计1年）
*
33.
CD4最低水平（/ul)
*
34.
HIV病载持续检测不出的时间（年，不足1年记1年）
*
35.
末次CD4细胞数量（/ul)
*
36.
末次CD8细胞数量（/ul)
*
37.
末次CD4/CD8
*
38.
HIV分期【多选题】
1期
2期
3期
4期
*
39.
抗HIV药物【多选题】
必妥维
替拉依
其他
*
40.
是否接种HPV疫苗【多选题】
否
2价
4价
国产9价
默沙东9价
肛门情况
*
41.
肛门HPV感染
有
无
*
42.
肛门HPV感染类型【多选题】
阴性
6
11
16
18
26
31
33
35
39
42
44
45
51
52
53
56
58
59
66
73
81
82
83
*
43.
肛门TCT结果【多选题】
Normal
ASCUS
ASCUS-H
LSIL
HSIL
癌
*
44.
肛门尖锐湿疣
无
有
*
45.
高分辨率肛门镜检查
是
否
*
46.
HRA日期
*
47.
HRA操作医生【多选题】
刘青
徐福强
唐华栋
其他
*
48.
HRA情况
*
49.
镜下诊断【多选题】
炎症
AIN 1
AIN 2
AIN 3
癌
尖锐湿疣
*
50.
HRA活检
是
否
*
51.
HRA活检病理【多选题】
炎性增生
AIN 1
AIN 2
AIN 3
癌
尖锐湿疣
其他
*
52.
调表人
陈小朝医生
*
53.
中心【多选题】
成都肛肠专科医院
问卷星提供技术支持
举报