急诊老年患者跌倒风险评估预测模型调查问卷

受试者同意声明：我已阅读过《知情同意书》，清楚本研究的目的意义，研究内容及程序，并明确我的权利和义务。我自愿参加本研究。
A部分：问卷填写信息
*
1. 问卷编号（必填）
*
2. 受试者签名（必填）
*
3. 调查日期：2026年__月__日（必填）
*
4. 急诊号（必填）
*
5. 既往诊断或者拟诊断（没有可写无，必填）
第1部分：一般社会人口学资料调查表（均为必填）
*
1. 性别：
男
女
*
2. 居住地：
农村
城乡结合
城镇
城市
*
3. 居住状态：
独居
否，有人陪住
*
4. 锻炼频率（次/周）：
不锻炼
锻炼
*
5. 就业状态：
在职
不在职
*
6. 最近1年内是否手术：
否
是
*
7. 婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
再婚
其他
*
8. 个人月收入（元）：
①＜500
②500-1000
③1001-1500
④1500-2000
⑤2001-3000
⑥3001-4000
⑦4001-5000
⑧5001-6000
⑨6001-7000
⑩>7000
*
9. 文化程度：
没上过学
小学
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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10. 职业：
①工人
②农民
③企业员工
④公务员、事业单位工作人员
⑤教师
⑥医务人员
⑦个体
⑧自由职业
⑨其他
*
11. 医保类型（多选）：【请选择1-3项】
新农合
城镇居民医保
城镇职工医保
自费
公费医疗
商业保险
其他
*
12. 子女个数：
无
1个
2个
≥3个
*
13. 最近1年是否住院：
没有
1次
2次
≥3次
*
14. 既往疾病：
无疾病
有疾病
*
15. 年龄：____岁（≥60岁）
*
15.1.年龄组
60-69岁
70-79岁
80-89岁
≥90岁
*
16. 服药种类：
没有
1种
2种
≥3种
第2部分：Morse跌倒评估量表（均为必填）
*
1. 跌倒史？
没有
有跌倒史
*
2. 医学诊断？
没有
≥1个医学诊断
*
3. 行走是否使用辅助用具？
不需要/卧床休息/护士协助
拐杖/手杖/助行器
扶“家具”行走
*
4. 通过静脉输液或药物治疗？
静脉输液、镇静安眠药、降压药、降糖药等
无静脉输液或药物治疗
*
5. 步态/移动？
正常/卧床不能活动/坐轮椅
双下肢软弱乏力（步态虚弱）
残疾/功能障碍（步态缺失）
*
6. 认知能力？
正确认识自我能力
高估或忘记自己能力
第3部分：营养状态量表（均为必填）
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1. 既往3个月内食欲情况？
严重的食欲下降
轻度的食欲下降
无食欲下降
*
2. 既往3个月内体重下降情况？
体重丢失超过3kg
丢失重量不清楚
丢失在1~3kg之间
无体重下降
*
3. 活动能力?
需卧床或长期坐着
不依赖床或椅子，但不能外出
能独立外出
*
4. 在过去的3个月内，是否遭受精神创伤或急性疾病?
是；
否
*
5. 神经精神问题?
严重智力减退或抑郁
轻度智力减退
无精神问题
*
6. 体质指数（BMI）?
偏瘦
正常
超重
偏胖或肥胖
第4部分：衰弱评估量表（均为必填）
*
1. 不用任何辅助工具和不在他人搀扶下，一口气爬一层楼。
没有困难
有困难
*
2. 患的所有疾病数量。
否
＞5种
*
3. 近1年内体重情况。
体重变化不大
体重明显下降
*
4. 大部分或者所有时间都感到无力或疲乏。
不疲乏
疲乏
*
5. 一口气独立行走100米（一个街区）。
可以
不可以
第5部分：肌少症评估量表（均为必填）
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1. 您不停歇和不借助工具步行1000米有困难吗？
没有困难
有些困难
很困难/使用辅助手段或不能
*
2. 爬十级（一层）楼梯有困难吗？
可以
有些困难
很困难/不能
*
3. 过去一年中，跌倒过几次？
0次
1次
2次
3次
≥4次
*
4. 提起并携带九斤重的物品？
没有困难
有些困难
不能提起
*
5. 从座椅或床上起立？
无困难
有些困难
很困难
第6部分：进餐能力评定表（均为必填）
*
1. 我的食欲。
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
*
2. 进餐后饱腹感。
吃少量后有饱感
吃完1/3后有饱感
吃完1/2后有饱感
完全吃完后感觉饱
很少有饱腹感
*
3. 食物味道状况。
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
*
4. 平均每天用餐次数。
＜1次
1次
2次
3次
>3次
第7部分：认知功能评定量表（均为必填）
*
1. 认为自己记忆有问题。
是
否
*
2. 回忆3-5天前的对话有困难。
有困难
没有困难
*
3. 近2年有记忆明显下降。
记忆力明显下降
否
*
4. 记忆力比5年前差。
比5年前差
没有
*
5. 越来越记不住东西放在哪儿。
是
否
*
6. 总的来说，认为自己对要做的事或要说的话容易忘记。
是
否
*
7. 忘记对你来说重要日期，如生日等。
从未
偶尔
经常
*
8. 忘记常用号码。
从未
偶尔
经常
*
9. 到了商店忘记要买什么。
从未
偶尔
经常
第8部分：中国版社会获得性帮助量表（均为必填）
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1. 如果你有麻烦时，有多少人你可以依靠他们。
0人
1~2人
3~5人
≥6人
*
2. 身边人对你所做事情的关注程度和兴趣。
没有
很少
一般
较多
非常多
*
3. 如需要同事、朋友的帮助，你有多容易得到帮助。
非常困难
困难
一般
容易
非常容易
第9部分：复原力评定表（均为必填）
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1. 我的健康状况比同龄人好。
非常不符合
不符合
符合
比较符合
非常符合
*
2. 我胃口很好。
非常不符合
不符合
符合
比较符合
非常符合
*
3. 我大部分时间都精力充沛。
非常不符合
不符合
符合
比较符合
非常符合
*
4. 记忆力下降不大，可以记住东西放在哪里。
非常不符合
不符合
符合
比较符合
非常符合
*
5. 我能有效地安排我的日常生活。
非常不符合
不符合
符合
比较符合
非常符合
*
6. 我能应对不愉快或痛苦的情绪。
非常不符合
不符合
符合
比较符合
非常符合
*
7. 调整生活方式，积极治疗，以便更快康复。
非常不符合
不符合
符合
比较符合
非常符合
*
8. 生活环境变化能很好地适应。
非常不符合
不符合
符合
比较符合
非常符合
*
9. 生病或遇到困难时，有人鼓励我、帮助我。
非常不符合
不符合
符合
比较符合
非常符合
*
10. 当我烦恼或有事时，有人愿意倾听。
非常不符合
不符合
符合
比较符合
非常符合
*
11. 我可以获取健康相关信息。
非常不符合
不符合
符合
比较符合
非常符合
*
12. 我的收入足以支付日常开支。
非常不符合
不符合
符合
比较符合
非常符合
*
13. 我有个人爱好或参加休闲活动。
非常不符合
不符合
符合
比较符合
非常符合
*
14. 我经常参加社区服务等社会活动。
非常不符合
不符合
符合
比较符合
非常符合
第10部分：GDS-5量表（均为必填）
*
1. 基本上，您对现在的生活满意吗？
生活不满意
生活满意
*
2. 您是否常常感到厌烦？
不感到厌烦
感到厌烦
*
3. 您是否常常感到无论做什么，都没有用？
无论做什么，都没有用
有用
*
4. 您是否宁愿留在家里而不愿意外出做些有新意的事情？
不愿意外出做些有新意的事情
愿意外出做些有新意的事情
*
5. 您是否感到自己现在一无是处呢？
现在一无是处
现在不是一无是处
第11部分：FIST量表（均为必填）
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1. 进食。
完全依赖
部分依赖
完全自理
*
2. 洗漱梳头。
完全依赖
部分依赖
完全自理
*
3. 上厕所。
完全依赖
部分依赖
完全自理
*
4. 穿脱衣服。
完全依赖
部分依赖
完全自理
*
5. 上下床。
完全依赖
部分依赖
完全自理
*
6. 洗澡。
完全依赖
部分依赖
完全自理
*
7. 家庭生活功能做家务(室内活动)。
完全依赖
部分依赖
完全自理
*
8. 管理财务。
完全依赖
部分依赖
完全自理
*
9. 管理药物。
完全依赖
部分依赖
完全自理
*
10. 提10斤重物。
完全依赖
部分依赖
自理
*
11. 上下一层楼。
完全依赖
部分依赖
自理
*
12. 社会活动功能。
完全丧失
部分依赖
自理
*
13. 乘车、使用交通工具购物(外出或网购)。
完全依赖
部分依赖
完全自理
*
14. 走半里路。
完全丧失
部分依赖
自理
*
15. 打电话。
完全依赖
部分依赖
自理
*
16. 体育锻炼。
完全丧失
部分依赖
自理
调查员姓名：*
感谢您的配合，祝您身体健康，生活愉快！
皖南医学院弋第一附属医院（矶山医院）急诊大厅护理科研设计与数据分析团队研究者：王超、计者等
问卷设计时间：2026 年 3 月 11 日
问卷星提供技术支持
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