初始血透患者调查问卷

亲爱的肾友:

您好！非常感谢您抽出宝贵的时间接受我们的调查。请您在作答之前仔细阅读每一部分的指导语，然后按要求逐一作答。本次调查的目的在于了解您的出院准备情况，不会对您造成任何伤害，请放心作答。

本问卷的作答全程匿名，问卷结果仅限于学术研究，资料收回后我们会对其严格保密。答案无对错之分，请确保您的选择能真实地反映自己的情况，勿漏填或多填。非常感谢您的配合与帮助！诚请各位肾友对本研究提出宝贵的意见和建议，并再次感谢您的大力支持!

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1.

您的年龄：

*

2.

您的性别：

男

女

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3.

慢性肾脏病患病多久了？

一年以内

2~5年

6~10年

10年以上

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4.

您目前的工作情况：

在业

不在业

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5.

您的婚姻状况：

已婚

未婚

离婚

丧偶

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6.

您的受教育水平：

文盲

初中及以下

高中或中专

大专及以上

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9.

您家庭人均月收入（元/月）：

0~2000元/月

2001~4000元/月

4001~6000元/月

＞6001元/月

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12.

血管通路类型:【多选题】

临时血透管

长期血透管

动静脉内瘘

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15.

透析地点:

社区

医院

16.

BMI

17.

近期实验室数据：血红蛋白血清白蛋白尿酸PTH肌酐血清白蛋白血钙血磷CRP

请从0-10中选取一个数字来代表您对以下每个问题的感觉。

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18.

您觉得自己的生活压力 ?

没有(1)

很大(10)

*

19.

您在康复过程中遇到的困难?

没有(0)

很大(10)

*

20.

您在自我照顾过程中遇到的困难?

没有(0)

很大(10)

*

21.

您在治疗自己疾病过程中遇到的困难?(比如:经济、就医选择、疾病康复效果等)

没有(0)

很大(10)

*

22.

您的亲属或其他亲近的人在您出院这段时间感觉的困难?

没有(0)

很大(10)

*

23.

您需要多大程度的帮助才能照顾好自己?

完全不需要(0)

很需要(10)

*

24.

在您出院这段时间需要的情感支持?

完全不需要(0)

很需要(10)

请从0-10中选取一个数字来代表您对以下每个问题的感觉。

*

25.

1a.您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后自我照顾方面的信息?

完全不用(0)

非常多(10)

*

26.

2a.您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后情绪调节方面的信息?

完全不用(0)

非常多(10)

*

27.

3a.您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后医疗处理(如：外科伤口护理，呼吸治疗，运动复健，正确服药等)方面的信息?

完全不用(0)

非常多(10)

*

28.

4a.在您出院返家之前，对于医疗处理方面需要得到多少训练?

完全不用(0)

非常多(10)

*

29.

5a.您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息?

完全不用(0)

非常多(10)

*

30.

6a.您的家人或者其他照顾者需要知道多少关于您从医院返家后的照顾事项?

完全不用(0)

非常多(10)

*

31.

1b.您从护士那儿获得了多少关于出院返家后自我照顾方面的信息?

完全没有(0)

非常多(10)

*

32.

2b.您从护士那儿获得了多少关于出院返家后情绪调节方面的信息?

完全没有(0)

非常多(10)

*

33.

3b.您从护士那儿获得了多少关于出院返家后医疗处理方面的信息?

完全没有(0)

非常多(10)

*

34.

4b.在您出院返家之前，对于医疗处理方面获得了多少训练?

完全没有(0)

非常多(10)

*

35.

5b.您从护士那儿获得了多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息 ?

完全没有(0)

非常多(10)

*

36.

6b.您的家人或者其他照顾者获得了多少关于您从医院返家后的照顾事项？

完全没有(0)

非常多(10)

*

37.

护士给您提供的信息能够解决您的担忧和疑问吗?

完全不能(0)

完全可以(10)

*

38.

护士能够倾听您的担忧吗？

完全没有(0)

总是能够(10)

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39.

护士尊重您的宗教信仰或价值观吗?

完全没有(0)

总是能够(10)

*

40.

您喜欢护士指导您进行居家自我照顾时的方式吗?

完全不喜欢(0)

非常喜欢(10)

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41.

护士给您指导自我照顾事项时的方式能够让您理解吗?

完全不能(0)

总是(10)

*

42.

护士会检查以确保您理解她所提供的信息或掌握她的示范吗?

从来没有(0)

总是(10)

*

43.

您从护士，医生以及其他健康工作者那儿获得的信息是否一致?

从不一致(0)

总是一致(10)

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44.

护士给您提供自我照顾信息是在合适的时机吗?

从来不是(0)

总是(10)

*

45.

护士会选择您的家人或其他照顾者能够到场的时间为你们提供信息吗?

完全没有(0)

总是(10)

*

46.

护士有帮助您提高对居家自我照顾能力的自信心吗?

完全没有(0)

非常多(10)

*

47.

您有多大的信心认为在紧急情况下自己还知道该做什么?

完全没有(0)

非常有信心(10)

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48.

护士给您提供的居家护理信息能够减轻您对出院返家的焦虑感吗?

完全不能(0)

非常能够(10)

填答注意事项:请由 0-10 的数字中选取一个数字来代表你出院时的准备情况。

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49.

对于出院返家，您的身体状况准备得如何?

完全没准备好(0)

准备得很好(10)

*

50.

您感觉您今天的体力如何?

非常强壮(0)

虚弱非常(10)

*

51.

您感觉您今天的精力如何?

非常充沛(0)

非常疲乏(10)

*

52.

您今天出院时完成自我照顾(比如:卫生、行走、进食、上厕所等)的体能如何?

完全可以(0)

完全不能(10)

*

53.

您对出院返家后如何照顾自己了解多少?

完全不了解(0)

完全了解(10)

*

54.

出院返家后，您处理生活需求(比如:做家务、上银行、看电影等)的能力如何?

完全不能(0)

完全可以(10)

*

55.

出院返家后，您完成自我照顾(比如:卫生、沐浴、上厕所、进食等)的能力如何?

完全不能(0)

完全可以(10)

*

56.

出院返家后，您完成医疗处置(比如:呼吸治疗、康复锻炼、按时按量服药、外科切口护理等)的能力如何?

完全可以(0)

完全不能(10)

*

57.

您回家后能获得的情感支持有多少?

完全没有(0)

非常多(10)

*

58.

您回家后在个人护理方面能获得的帮助有多少?

完全没有(0)

非常多(10)

*

59.

您回家后在家务活动方面(比如:做饭、打扫卫生、购物、照顾小孩等)能获得的帮助有多少?

完全没有(0)

非常多(10)

*

60.

您回家后在医疗照护需求方面(治疗、用药)能获得的帮助有多少?

完全没有(0)

非常多(10)

请根据自己的实际情况勾选出您认为合适的答案。

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61.

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）

一个也没有

1－2 个

3－5 个

6 个或 6 个以上

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62.

近一年来您:（只选一项）

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

*

63.

您的邻居:（只选一项）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居都很关心您

大多数邻居都很关心您

*

64.

您的同事：（只选一项）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

*

65.

您对出院返家后如何照顾自己了解多少?从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划√）

	无	极少	一般	全力支持
A1、夫妻（恋人）
A1、夫妻（恋人）
A2、父母:
A2、父母:
A3、儿女:
A3、儿女:
A4、兄弟姐妹:
A4、兄弟姐妹:
A5、其他成员（如嫂子)
A5、其他成员（如嫂子)

*

66.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和实际问题的帮助的来源有：

无任何来源

下列来源：（可多选项）

*

68.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源有

无任何来源

下列来源：（可多选项）

*

70.

您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）

从不向任何人诉述

只向关系极为密切的 1～2 个人诉述

如果朋友主动询问,您会说出来

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

*

71.

您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

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72.

（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

下面各题反映您对家庭功能的主观满意度，请根据自己的实际情况勾选出您认为合适的答案。

*

73.

当遇到问题时,可以从家人得到满意的帮助

经常

有时

没有

*

74.

很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。

经常

有时

没有

*

75.

当希望从事新的活动或发展时,家人都能接受且给予支持

经常

有时

没有

*

76.

很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应

经常

有时

没有

*

77.

很满意家人与我共享时光的方式

经常

有时

没有

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