成人匹兹堡睡眠量表（PSQI）

根据过去一个月的情况，填写或选择适用于你情况的程度选项
前18题为自评，19-24题由同寝者/同伴评定
*
姓名
*
年龄
*
性别
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1. 近1个月，晚上上床睡觉通常在____点钟（24小时制）
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2. 近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟
≤15min
16~30min
31~60min
≥60min
*
3. 近1个月，通常早上____点起床（24小时制）
*
4. 近1个月，每夜通常实际睡眠时间（小时）
0分（≧7小时）
1分（6-6.9小时）
2分（5-5.9小时）
3分（＜5小时）
*
5. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:a.入睡困难（30min内不能入睡）
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
6. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:b.夜间易醒或早醒
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
7. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:c.夜间去厕所
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
8. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:d.呼吸不畅
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
9. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:e.咳嗽或鼾声高
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
10. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:f.感觉冷
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
11. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:g.感觉热
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
12. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:h.做噩梦
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
13. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:i.疼痛不适
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
14. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:j.其它影响睡眠的事情（如有，请说明）
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
备注（影响睡眠的事情）：
*
15. 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
16. 近1个月，您用药物催眠的情况
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
17. 近1个月，您常感到困倦吗（驾驶/进食/活动时难以清醒等）
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
18. 近1个月您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
19.是否同寝？
否
同室不同床
不同室
*
20.同寝者鼾声大
0（无）
1（＜1次/周）
2（1-2次/周）
3（≧3次/周）
*
21.同寝者呼吸暂停（憋气）
0（无）
1（＜1次/周）
2（2-3次/周）
3（≧3次/周）
*
22.同寝者腿部抽动/痉挛
0（无）
1（＜1次/周）
2（2-3次/周）
3（≧3次/周）
*
23.同寝者睡中方向混乱/糊涂
0（无）
1（＜1次/周）
2（2-3次/周）
3（≧3次/周）
*
24.同寝者其他睡眠异常（如有请说明）
0（无）
1（＜1次/周）
2（2-3次/周）
3（≧3次/周）
备注：
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