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糖尿病相关综合问卷
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“本问卷包含个人资料、高血糖回避、低血糖感知信念及糖尿病痛苦相关调查，所有答案仅用于学术研究，严格保密，感谢配合！
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
≤20岁
21-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61-70岁
>70岁
*
3.
BMI（身体质量指数）
请填写您的BMI值（计算方式：体重kg÷身高m÷身高m），如22.5
*
4.
糖尿病家族史
无家族史
直系亲属（父母、兄弟姐妹）有糖尿病
旁系亲属有糖尿病
不清楚
*
5.
糖尿病病史
1年以内
1-5年
6-10年
11-15年
16-20年
>20年
*
6.
糖尿病相关症状
【多选题】
多饮
多食
多尿
体重下降
视物模糊
乏力
手脚麻木
无明显症状
其他（可在填写框补充）
*
7.
糖尿病相关并发症
【多选题】
无并发症
糖尿病肾病
糖尿病视网膜病变
糖尿病神经病变
糖尿病足
心血管疾病
其他（可在填写框补充）
*
8.
糖尿病治疗方式
【多选题】
单纯饮食控制
饮食 运动控制
口服降糖药
胰岛素注射
口服降糖药 胰岛素注射
其他（可在填写框补充）
*
9.
自我血糖监测频率
从不监测
每周1-2次
每周3-5次
每天1-2次
每天3次及以上
*
10.
饮酒史
从不饮酒
偶尔饮酒（每月≤1次）
经常饮酒（每月2-4次）
每日饮酒
*
11.
吸烟史
从不吸烟
曾经吸烟（已戒烟）
目前吸烟（每日≤5支）
目前吸烟（每日6-10支）
目前吸烟（每日>10支）
*
12.
请根据自身实际情况，选择每个条目对应的选项
从不
极少
偶尔
经常
总是
当你的随机血糖高于11.1mmol/L时，您会立即设法降低血糖吗？
当你的随机血糖高于11.1mmol/L时，您会立即设法降低血糖吗？
血糖高时，您会自行增加胰岛素/口服药的剂量吗？
血糖高时，您会自行增加胰岛素/口服药的剂量吗？
当血糖高的时候您会检查尿酮吗？
当血糖高的时候您会检查尿酮吗？
您会尽量保持你的血糖在正常范围内吗？
您会尽量保持你的血糖在正常范围内吗？
血糖高时，您会增加下一次的胰岛素/口服药剂量吗？
血糖高时，您会增加下一次的胰岛素/口服药剂量吗？
您会通过运动来降低血糖吗？
您会通过运动来降低血糖吗？
对于那些吸引您就餐并导致血糖升高的餐厅/社交场合，您会避免参加吗？
对于那些吸引您就餐并导致血糖升高的餐厅/社交场合，您会避免参加吗？
在知道自己的血糖高后，您会改变饮食吗？
在知道自己的血糖高后，您会改变饮食吗？
对于可能会引起压力、并使血糖升高的情境/活动，您会避免参加吗？
对于可能会引起压力、并使血糖升高的情境/活动，您会避免参加吗？
当您感觉血糖较高时，您会频繁地检测血糖吗？
当您感觉血糖较高时，您会频繁地检测血糖吗？
从不
极少
偶尔
经常
总是
您宁愿血糖保持在低一些，也不愿血糖太高吗？
您宁愿血糖保持在低一些，也不愿血糖太高吗？
您担心糖尿病相关并发症吗？
您担心糖尿病相关并发症吗？
您认为高血糖对你来说是个严重的问题吗？
您认为高血糖对你来说是个严重的问题吗？
您在血糖很高时感到焦虑吗？
您在血糖很高时感到焦虑吗？
您认为低血糖是您控制血糖所要经历的过程吗？
您认为低血糖是您控制血糖所要经历的过程吗？
您担心发生糖尿病酮症酸中毒吗？
您担心发生糖尿病酮症酸中毒吗？
您担心糖尿病更加损害您的健康吗？
您担心糖尿病更加损害您的健康吗？
您担心没有及时意识到血糖升高吗？
您担心没有及时意识到血糖升高吗？
当您的血糖高时，您会对自己不满吗？
当您的血糖高时，您会对自己不满吗？
血糖高时不适症状如尿频、视物模糊有影响到您吗？
血糖高时不适症状如尿频、视物模糊有影响到您吗？
您担心不知道如何控制高血糖吗？
您担心不知道如何控制高血糖吗？
血糖很高时，您担心医生的反应吗？
血糖很高时，您担心医生的反应吗？
*
13.
请根据自身实际态度，选择每个条目对应的选项
不是很符合
比较符合
很符合
非常符合
我不需要处理低血糖，除非我有低血糖的症状(头晕、心慌等)
我不需要处理低血糖，除非我有低血糖的症状(头晕、心慌等)
没有低血糖症状时采取措施处理低血糖让我感到麻烦
没有低血糖症状时采取措施处理低血糖让我感到麻烦
我宁愿让生活充斥着忙碌而不愿关注我的糖尿病
我宁愿让生活充斥着忙碌而不愿关注我的糖尿病
轻度低血糖不治疗不会产生严重后果
轻度低血糖不治疗不会产生严重后果
我很少担心低血糖
我很少担心低血糖
我不相信我将来可能发生低血糖
我不相信我将来可能发生低血糖
血糖在低水平时我还是可以自如面对
血糖在低水平时我还是可以自如面对
我发生低血糖时周围会有人帮助我
我发生低血糖时周围会有人帮助我
我发现血糖值高时会很沮丧/忧虑
我发现血糖值高时会很沮丧/忧虑
对我来说，避免血糖高比血糖低更重要
对我来说，避免血糖高比血糖低更重要
良好的糖尿病自我控制更主要偏向避免高血糖
良好的糖尿病自我控制更主要偏向避免高血糖
有时我注射的胰岛素剂量超过了我实际需要的胰岛素剂量
有时我注射的胰岛素剂量超过了我实际需要的胰岛素剂量
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14.
请根据自身实际情况，选择每个条目对应的选项
没有问题
轻微的问题
中等的问题
略微严重的问题
严重的问题
非常严重的问题
感觉我的医生在糖尿病及护理方面的知识匮乏。
感觉我的医生在糖尿病及护理方面的知识匮乏。
感觉糖尿病每天消耗大量精力和体力。
感觉糖尿病每天消耗大量精力和体力。
在处理糖尿病的日常能力方面感觉不自信。
在处理糖尿病的日常能力方面感觉不自信。
每当想起伴随糖尿病的生活就感觉生气、害怕和/或压抑。
每当想起伴随糖尿病的生活就感觉生气、害怕和/或压抑。
感觉我的医生没有向我清晰介绍糖尿病的管理知识。
感觉我的医生没有向我清晰介绍糖尿病的管理知识。
感觉我不能做到经常测试血糖。
感觉我不能做到经常测试血糖。
感觉我的生命将因长期的并发症而结束，不管我怎样做。
感觉我的生命将因长期的并发症而结束，不管我怎样做。
感到因糖尿病一些例行琐事而常常诸事不利。
感到因糖尿病一些例行琐事而常常诸事不利。
感觉朋友和家人对自我不够支持（如计划性活动与我的安排相冲突，鼓励我吃“错误的”食物）。
感觉朋友和家人对自我不够支持（如计划性活动与我的安排相冲突，鼓励我吃“错误的”食物）。
感觉糖尿病控制我的生活。
感觉糖尿病控制我的生活。
没有问题
轻微的问题
中等的问题
略微严重的问题
严重的问题
非常严重的问题
感觉我的医生没有认真考虑过我的担忧。
感觉我的医生没有认真考虑过我的担忧。
感觉我没有严格坚持一个好的饮食计划。
感觉我没有严格坚持一个好的饮食计划。
感觉朋友和家人不能理解糖尿病人的生活是多么的艰难。
感觉朋友和家人不能理解糖尿病人的生活是多么的艰难。
因糖尿病生活中的一些要求而感到不知所措。
因糖尿病生活中的一些要求而感到不知所措。
感觉没有一个可以非常规律地关注我的糖尿病的医生。
感觉没有一个可以非常规律地关注我的糖尿病的医生。
感觉在保持糖尿病自我管理方面不够积极。
感觉在保持糖尿病自我管理方面不够积极。
感觉朋友和家人不能给予我想要的情感支持。
感觉朋友和家人不能给予我想要的情感支持。
以下问题将了解您对糖尿病管理的整体感受与建议
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15.
总体而言，您对自己目前糖尿病管理状况的满意程度
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
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16.
在糖尿病管理过程中，您认为最需要改进或获得支持的方面是什么？
*
17.
对于改善糖尿病患者的生活质量，您有哪些具体的建议或期望？
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