海外项目职工家庭情况摸底调查问卷

尊敬的职工同志：
为切实做好海外项目职工帮扶保障工作，精准掌握职工家庭实际情况，及时解决家庭困难、回应合理诉求，工会特开展本次家庭情况摸底调查。本问卷实行匿名填写，所有收集信息仅用于工会帮扶、保障工作，严格保密，请您根据家庭实际情况如实填写，感谢您的理解与支持！
*
1.
一、职工家庭情况：
您的姓名：
*
2.
您所在的项目是：
中吉乌铁路3标项目经理部
中吉乌铁路3标一工区
中吉乌铁路3标二工区
*
3.
您的家庭住址（请填写详细地址，具体到门牌号，便于工会邀请参与活动、慰问、帮扶等活动）及家庭联系电话
*
4.
您的家庭常驻人口总数（ ）人
*
5.
父母情况
父亲母亲均在世
父亲在世、母亲离世
父亲离世、母亲在世
父亲母亲均离世
*
6.
（一）父亲情况
您父亲的年龄（       ）岁
*
7.
 有无基础疾病（可多选）：
【多选题】
无
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节炎
其他 （请注明）
*
8.
日常是否有人照看：
【多选题】
无
配偶
其他亲属
护工
其他
*
9.
（二）母亲情况
您母亲的年龄（         ）岁
*
10.
有无基础疾病（可多选）：
无
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节炎
其他 （请注明）
*
11.
日常是否有人照看：【多选题】
无
配偶
其他亲属
护工
其他
*
12.
是否已婚
已婚
未婚
*
13.
子女情况：
暂无子女
有1个子女
有2个子女
有3个子女
有4个子女
*
14.
（三）子女情况
子女1，年龄：（       ）岁
*
15.
孩子入学情况：（注：若您当前只有1个子女，填写入学情况后，请勾选“有1个子女”）【多选题】
未上学（学前阶段）（请填写孩子姓名、性别、年龄）
小学（请填写孩子姓名、性别、年龄；是否临近小升初？或是哪年升学）
初中（请填写孩子姓名、性别、年龄；是否临近小升初？或是哪年中考）
高中（请填写孩子姓名、性别、年龄；是否临近小升初？或是哪年高考）
大学及以上
有1个子女
*
16.
子女2，年龄：（         ）岁
*
17.
孩子入学情况：（注：若您当前有2个子女，填写入学情况后，请勾选“有2个子女”）【多选题】
未上学（学前阶段）（请填写孩子姓名、性别、年龄）
小学阶段（请填写孩子姓名、性别、年龄；是否临近小升初？或是哪年升学）
初中阶段（请填写孩子姓名、性别、年龄；是否临近中考？或是哪年中考）
高中阶段（请填写孩子姓名、性别、年龄；是否临近高考？或是哪年高考）
大学及以上
有2个子女
*
18.
子女3，年龄：（ ）岁
*
19.
孩子入学情况：（注：若您当前有3个子女，填写入学情况后，请勾选“有3个子女”）【多选题】
未上学（学前阶段）（请填写孩子姓名、性别、年龄）
小学阶段（请填写孩子姓名、性别、年龄；是否临近小升初？或是哪年升学）
初中阶段（请填写孩子姓名、性别、年龄；是否临近中考？或是哪年中考）
高中阶段（请填写孩子姓名、性别、年龄；是否临近高考？或是哪年高考）
大学及以上
有3个子女
*
20.
子女4，年龄：（ ）岁
*
21.
孩子入学情况：
未上学（学前阶段）（请填写孩子姓名、性别、年龄）
小学阶段（请填写孩子姓名、性别、年龄；是否临近小升初？或是哪年升学）
初中阶段（请填写孩子姓名、性别、年龄；是否临近中考？或是哪年中考）
高中阶段（请填写孩子姓名、性别、年龄；是否临近高考？或是哪年高考）
大学及以上
*
22.
家属情况：
您的配偶有无工作：
有（工作类型：__________）
无
灵活就业（如兼职、自由职业等）
*
23.
其他共同居住家属（除父母、子女外）有无工作：
有（请填写人数：______人，工作类型可简要说明）
无
*
24.
家庭急盼解决的问题及诉求
请您如实填写家庭目前面临的困难、急盼工会协助解决的问题（如协助父母送医、家庭应急帮扶等）：
*
25.
补充说明
您期望工会提供的帮扶事项或对工会工作其他方面的建议：
是（请填写期望帮扶事项）
否
暂不需要，后续有需求再联系
问卷星提供技术支持
举报