腰椎间盘突出症血瘀证中医辨证要素积分量表 电子临床病例报告表（e-CRF)

一.患者基本信息
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1.
患者住院号（门诊号）
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2.
患者性别
男
女
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3.
患者年龄
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4.
患者身高
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5.
患者体重
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6.
患者JOA评分
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7.
患者是否抽烟
抽烟
不抽烟
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8.
患者腰椎间盘突出症的中医证型
血瘀证
寒湿证
湿热证
肝肾亏虚证
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9.
患者是否有腰椎间盘突出症家族史？
有
无
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10.
患者采取的主要干预方案是
手术治疗
保守治疗
二.腰椎间盘突出症血瘀证中医辨证要素积分量表
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11.
腰痛程度
重度：剧烈疼痛，无法缓解，痛处拒按（VAS 10分）
中度：中重度疼痛，影响日常活动，需服用止痛药或采取干预措施才能缓解（VAS 5～9分）
轻度：轻度疼痛，可通过休息缓解（VAS1～4分）
无腰痛
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12.
腰痛范围
大：疼痛波及整个腰部甚至牵涉其他部位
中：疼痛范围较广，波及痛处周围腰部区域
小：疼痛局限于腰部特定部位
无腰痛
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13.
腰痛性质
持续剧痛
明显刺痛，日轻夜重
轻微隐痛，时作时止
无腰痛
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14.
腿痛程度
重度：剧烈疼痛，无法缓解，痛处拒按（VAS 10分）
中度：中重度疼痛，影响日常活动，需服用止痛药或采取干预措施才能缓解（VAS 5～9分）
轻度：轻度疼痛，可通过休息缓解（VAS1～4分）
无腿痛
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15.
腿痛范围
大：疼痛波及整个腿部甚至牵涉其他部位
中：疼痛范围较广，波及痛处周围腿部区域
小：疼痛局限于腿部特定部位
无腿痛
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16.
腿痛性质
持续剧痛
明显刺痛，日轻夜重
轻微隐痛，时作时止
无腿痛
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17.
麻木程度
重度：肢体麻木严重，影响活动及睡眠
中度：肢体麻木中度，感觉明显，干扰注意力
轻度：肢体麻木轻微，轻度不适，不影响活动及睡眠
无肢体麻木
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18.
麻木范围
大：双侧下肢麻木
中：单侧下肢麻木
小：局部麻木
无肢体麻木
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19.
麻木性质
持续肢体麻木
肢体麻木，1天数次
偶发肢体麻木
无肢体麻木
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20.
腰部板硬程度
重度：腰部板硬，严重影响日常活动及睡眠
中度：腰部僵硬，影响日常活动及睡眠
轻度：腰部沉僵，轻度影响日常活动及睡眠
无腰部板硬
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21.
腰部板硬性质
腰部板硬
腰部僵硬
腰部沉僵
无腰部板硬
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22.
俯仰旋转受限程度
重度：无法进行俯仰旋转，难以坚持日常生活及工作
中度：俯仰旋转困难，但可进行日常生活及工作
轻度：俯仰旋转不适，不影响日常生活及工作
无俯仰旋转受限
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23.
俯仰旋转受限范围
大：俯仰旋转时，双侧腰腿部均明显受限
中：俯仰旋转时，一侧腰腿部受限明显
小：俯仰旋转时，腰腿部个别部位受限
无俯仰旋转受限
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24.
俯仰旋转受限性质
俯仰旋转活动严重受限
俯仰旋转活动受限
俯仰旋转活动部分受限
无俯仰旋转受限
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25.
下肢活动受限程度
重度：患侧下肢活动显著受限，直腿抬高＜30°
中度：患侧下肢主动活动明显受限，直腿抬高在30°～70°
轻度：患侧下肢活动轻度受限，直腿抬高在70°以上
无下肢活动受限
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26.
下肢活动受限范围
大：患者难以进行日常生活及工作
中：患者日常活动需辅助
小：患者日常生活及工作不受影响
无下肢活动受限
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27.
下肢活动受限性质
患者站立困难，或需要卧床，自主翻身或坐起受限
患者下蹲弯腰上下楼梯抬腿穿鞋袜等日常活动明显受限，全部或部分日常活动需辅助支持
患者行走500米以上时出现跛行，呈减痛步态，但可自主进行日常生活及工作
无下肢活动受限
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28.
舌质暗紫程度
重度：舌质严重暗紫，甚至呈现紫黑色
中度：舌质明显暗紫，颜色深暗
轻度：舌质轻微暗紫，颜色比正常稍深
淡红舌
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29.
舌质暗紫范围
大：异常舌质占2/3～舌面全部
中：异常舌质占舌面1/3～2/3
小：异常舌质占舌面0～1/3
无异常舌质
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30.
舌有瘀斑程度
重度：暗紫舌，大量瘀斑
中度：淡紫舌，有瘀斑
轻度：淡暗舌，少量瘀斑或瘀点
淡红舌
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31.
舌有瘀斑范围
大：异常舌质占2/3～舌面全部
中：异常舌质占舌面1/3～2/3
小：异常舌质占舌面0～1/3
无异常舌质
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32.
苔薄白程度
重度：苔薄白而裂
中度：苔薄白而干
轻度：苔薄白而腻或滑
苔薄白均匀而润
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33.
苔薄白范围
大：异常舌质占2/3～舌面全部
中：异常舌质占舌面1/3～2/3
小：异常舌质占舌面0～1/3
无异常舌质
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34.
苔薄黄程度
重度：苔呈深黄或焦黄而燥
中度：苔薄黄而干
轻度：苔薄黄而润
苔薄白均匀而润
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35.
苔薄黄范围
大：异常舌质占2/3～舌面全部
中：异常舌质占舌面1/3～2/3
小：异常舌质占舌面0～1/3
无异常舌质
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36.
脉弦紧程度
重度：脉弦紧如刀刃
中度：脉弦紧如弓弦
轻度：脉弦紧如琴弦
平脉
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37.
脉弦紧范围
大：三部脉均异常
中：两部脉均异常
小：一部脉异常
平脉
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