社区老年人对基本养老服务清单知晓度及需求调查度满意

一、个人基本情况
*
1.
1. 您的性别
A.男
B.女
*
2.
2. 您的年龄
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.90岁以上
*
3.
3. 您的文化程度
A.文盲
B.小学
C.初中
D.高中及以上
*
4.
4. 您的生活自理能力
A.完全自理
B.半自理
C.完全不能自理
*
5.
5. 您的居住情况
A.独居
B.和配偶同住
C.和子女同住
D.养老院居住
*
6.
6. 您的经济来源
A.退休金
B.子女赡养
C.政府补助
D.其他
*
7.
7. 您是否患有慢性病
A.无
B.一种
C.两种及以上
二、服务知晓情况
*
8.
8. 您了解社区提供的养老服务吗
A.完全不了解
B.不太了解
C.一般了解
D.非常了解
*
9.
9. 您通过什么方式了解社区养老服务
A.社区宣传
B.亲友告知
C.公告栏
D.从未了解
*
10.
10. 您听说过基本养老服务清单吗
A.从没听过
B.听过一点
C.比较了解
D.十分了解
*
11.
11. 您知道社区有老年食堂/助餐服务吗
A.不知道
B.知道
*
12.
12. 您知道社区有健康体检、义诊服务吗
A.不知道
B.知道
*
13.
13. 您知道社区有上门保洁、陪护服务吗
A.不知道
B.知道
三、服务使用与需求情况
*
14.
14. 您使用过社区养老服务吗
A.从来没有
B.偶尔使用
C.经常使用
*
15.
15. 您最需要以下哪些养老服务（可多选）【多选题】
A.助餐送餐
B.健康体检
C.上门保洁
D.陪同就医
E.休闲娱乐
F.亲情陪护
G.健康讲座
H.其他
*
16.
16. 您希望社区提供上门养老服务吗
A.非常希望
B.一般
C.不希望
D.无所谓
*
17.
17. 您希望社区养老服务多久提供一次
A.每周一次
B.每月一次
C.按需预约
D.每天
*
18.
18. 您更倾向的服务时间
A.工作日上午
B.工作日下午
C.周末
D.节假日
*
19.
19. 您不使用社区养老服务的原因
A.不知道有服务
B.流程麻烦
C.不方便
D.不需要
*
20.
20. 您在意养老服务收费价格吗
A.非常在意
B.比较在意
C.不在意
*
21.
21. 您希望新增哪些社区养老服务【多选题】
A.康复护理
B.代买物资
C.法律援助
D.其他
四、服务满意度评价
*
22.
22. 您对社区现有养老服务便利性满意吗
A.非常不满意
B.不满意
C.一般
D.满意
E.非常满意
*
23.
23. 您对社区养老服务设施环境满意吗
A.非常不满意
B.不满意
C.一般
D.满意
E.非常满意
*
24.
24. 您对服务人员态度满意吗
A.非常不满意
B.不满意
C.一般
D.满意
E.非常满意
*
25.
25. 您对社区养老服务宣传力度满意吗
A.非常不满意
B.不满意
C.一般
D.满意
E.非常满意
*
26.
26. 您对现有养老服务整体满意度
A.非常不满意
B.不满意
C.一般
D.满意
E.非常满意
*
27.
27. 您愿意继续使用并推荐社区养老服务吗
A.不愿意
B.一般
C.愿意
D.非常愿意
问卷结束，衷心感谢您的填写！
问卷星提供技术支持
举报