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用药后1个月/2个月头晕量表
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1.
您的姓名
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2.
PI．当您抬头向上看时头晕会加重吗？
【多选题】
会
有时会
不会
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3.
E2．头晕会让您感到有挫败感吗？
【多选题】
会
有时会
不会
*
4.
F3．头晕会限制您的工作或旅行吗？
【多选题】
会
有时会
不会
*
5.
P4．当您在超市的货架通道上行走时头晕会加重吗？
【多选题】
会
有时会
不会
*
6.
F5．头晕会使您上床或下床感到困难吗？
【多选题】
会
有时会
不会
*
7.
F6．头晕会限制您参与社交活动吗，比如外出吃饭、看电影、跳舞或者参加聚会？
【多选题】
会
有时会
不会
*
8.
F7．头晕会使您阅读感到困难吗？
【多选题】
会
有时会
不会
*
9.
P8．当参加一些比较剧烈的活动，比如体育运动、跳舞、打扫卫生或收拾餐具等家务劳动时头晕是否会加重？
【多选题】
会
有时会
不会
*
10.
P13．在床上翻身会使头晕加重吗？
【多选题】
会
有时会
不会
*
11.
F12．您是否因为头晕而不敢登高？
【多选题】
会
有时会
不会
*
12.
E9．您是否因为头晕而害怕独自出门？
【多选题】
会
有时会
不会
*
13.
E10．由于头晕，您是否曾经在别人面前感到不好意思？
【多选题】
会
有时会
不会
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14.
P11．头部的快速运动会使您的头晕加重吗？
【多选题】
会
有时会
不会
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15.
F14．由于头晕，您在进行繁重的家务劳动时是否会感到困难？
【多选题】
会
有时会
不会
*
16.
E15．由于头晕，您是否害怕别人认为您是喝醉了酒？
【多选题】
会
有时会
不会
*
17.
F16．由于头晕，您独自行走是否会感到困难？
【多选题】
会
有时会
不会
*
18.
P17．沿人行道行走会使您的头晕加重吗？
【多选题】
会
有时会
不会
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19.
E18．头晕是否使您难以集中注意力？
【多选题】
会
有时会
不会
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20.
F19．由于头晕，您在黑暗中行走是否会感到困难？
【多选题】
会
有时会
不会
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21.
E20．您是否因为头晕而害怕独自在家？
【多选题】
会
有时会
不会
*
22.
E21．由于头晕，您是否感觉自己是个残疾人？
【多选题】
会
有时会
不会
*
23.
E22．头晕是否对您和家人以及朋友的关系造成了压力？
【多选题】
会
有时会
不会
*
24.
E23．由于头晕，您是否感到心情压抑？
【多选题】
会
有时会
不会
*
25.
F24．头晕是否会对您从事的工作和家务造成影响？
【多选题】
会
有时会
不会
*
26.
P25．弯腰低头时头晕会加重吗？
【多选题】
会
有时会
不会
*
27.
头晕评分(0分，无眩晕不适，1-3轻度眩晕不影响工作和生活，4-6分，中度眩晕，不影响生活7-10分，重度眩晕，影响工作及生活)
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