既往其他（非皮肤）恶性肿瘤病史
造血干细胞移植史
该目标病灶是否发生于 Marjolin 溃疡背景
Marjolin 溃疡的具体类型
目标病灶既往治疗次数
诊断为鳞癌（侵袭性）后，并且本次 Mohs 手术前，该病灶曾接受过几次治疗/几种针对鳞癌的治疗方案
如为首次治疗，填 0
目标病灶的确定：远处转移＞区域淋巴结转移＞局部复发＞局部新发复发＞死亡
同期病灶数
存在多个 cSCC 病灶（包括目标病灶）
病灶具体解剖部位
NCCN 风险区域
Mohs 手术日期
____年____月____日
术前临床测量最大径（单位：cm）
取肿瘤最长径
MMS（Mohs 显微描记手术）层数
最终缺损大小
____ cm × ____ cm；如未记录，填"未记录"
缺损修复方式
组织学类型
分化程度
浸润深度（单位：mm）
填写病理报告中明确记录的数值；
如未报告，填"未报告"
浸润层次
① 病理明确描述"超出皮下脂肪"
② 病理明确描述"累及筋膜/肌肉/软骨/骨"
③ 病理报告浸润深度 >6 mm）
PNI（神经侵犯）
病理报告上PNI 相关数据
如神经直径、命名神经名称等；
如未写明，可留空
LVI（血管/淋巴管侵犯）
是否接受 PDT
首次 PDT 日期
末次 PDT 日期
Mohs 手术与首次 PDT 的时间间隔（天）
PDT 总次数
术后 30 天内完成 PDT 次数
用药剂量
照光功率（单位：mW/cm²）
如未记录，填"未记录"
照光时间（单位：分钟）
Mohs 术后是否接受除 PDT 外的其他辅助治疗
板块十二：随访信息
末次随访日期
1.若后续无住院无皮肤科门诊，则为锁库时间（2026-03-31）
2.若后续无住院有皮肤科门诊，则为就诊时间
3.若后续有住院，则为入院时间
是否发生同部位局部复发
局部复发是指在 Mohs 手术瘢痕范围内
或距手术瘢痕边缘 ≤1 cm 处，
再次出现经病理确认的 SCC。
局部复发发生时间
____年____月
是否发生同区域新发原发 cSCC
同区域新发原发是指在同一解剖区域内、
1.距原 Mohs 手术瘢痕边缘 >1 cm且≤ 5 cm出现的新发 SCC；
2.在手术区域附近，但病理亚型与原发肿瘤明显不同者。
同区域新发原发发生时间
是否发生区域淋巴结转移
区域淋巴结转移是指
原发肿瘤同侧引流区域的淋巴结
出现经影像学和/或病理确认的 SCC 转移。
区域淋巴结转移发生时间
是否发生远处转移
远处转移：如肺、肝、骨、远处淋巴结、皮肤转移。
皮肤转移/新发原发（不纳入）诊断：
1.病历：皮肤表面角化型斑块/结节；表面鳞屑；溃疡
2.病历：皮下结节；表面光滑；真皮内肿物——病理：伴有表皮内原位成分；起源于表皮；光化性角化背景
远处转移发生时间
远处转移部位
死亡原因分类
·cSCC 相关死亡：
死亡直接原因为 cSCC 局部进展、区域转移或远处转移。
· 其他恶性肿瘤相关：
死亡原因为 cSCC 以外的恶性肿瘤。
· 非肿瘤原因：
死亡原因为心脑血管疾病、感染、意外等非肿瘤因素。
· 不明：
无法从病历资料中明确判断死亡原因。
患者全身性反复 cSCC 事件总次数
全身范围内，既往+住院手术后时间段，所有经过病理证实的鳞癌的针对鳞癌诊疗次数（包括本次）
多部位肿瘤事件的数目与对应情况（简要描述）
首先是“多部位”
"左耳新发 SCC 1处，
右面颊新发 SCC 1处”
简要列出各事件的部位和数目。
评价对象得分
