2026年度渝中区重度残疾人入户走访

您好，我们是开展辖区残疾人惠残政策知晓度的工作人员。受渝中区残疾人联合会的委托，本次上门主要是简单回访一下家里残疾人相关惠残政策的知晓情况，了解大家目前的生活困难与需求，整个回访过程简单快速，会简单拍照留存走访记录，所有信息仅用于工作统计，严格保密，请您放心。
一、基本信息
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1.残疾人姓名
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2.残疾人证号
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3.所属街道
七星岗街道
解放碑街道
两路口街道
上清寺街道
菜园坝街道
南纪门街道
朝天门街道
大溪沟街道
大坪街道
化龙桥街道
石油路街道
二、问卷调查内容
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请问您是否了解残联的惠残政策?（例如:辅助器具适配、无障碍改造、重度护理补贴、收视费补贴（个别人因为是公职或者享受了民政局的政策，比如特困，是不能享受护理补贴的）等）
A.了解
B.不了解（再次确认，提示相关惠残政策）
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请问近半年内街道社区是否入户或者给您打过电话，比如向了解您的生活情况或宣传惠残政策等?
A.有
B.没有
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平时是否是一个人住？
是
否
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失能现状？（可多选）此项目需要在观察的基础上进行询问，自主指的是自行完成，不依靠外人帮助或代劳。【多选题】
不能自主进食
不能自主穿衣
不能自主洗澡
不能自主如厕
不能平地行走
不能上下床
均可自主
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失能程度（2个指标不能自主，就算轻度失能，3-4个算中度，5-6个算重度）
轻度失能
中度失能
重度失能
无失能症状
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请详细描述一下本次走访该残疾人的基本情况，包括残疾原因、身体状态、自理程度、照料情况、是否与残疾类别和残疾等级匹配等异常情况，其他情况等。 （最少50字）
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残疾等级是否存疑？
是
否
其他情况备注
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调查员
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