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引观｜心理咨询初访信息收集
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很高兴即将于您开启咨询之旅，为了更好的于您取得联系并开展服务，请您填写下表。
本问卷仅用于于您取得联系，信息将严格保密，不做其他任何用途。
我们将在收到问卷后帮您开始进行咨询师的匹配。
*
1.
请问怎么称呼您？
*
2.
性别
女
男
其他
*
3.
年龄
16岁以下
16～20
21～30
30～40
40～50
50岁以上
不方便透露
*
4.
如何联系您？（通知咨询时间更改、缴费、确认信息等）
【多选题】
微信号
手机短信
邮箱
其他
*
5.
之前是否尝试过心理咨询？
是
否
暂时不想透露
*
6.
当前或过往是否有过任何正式确诊的情绪、心理障碍？
*
7.
您是否有过：
【多选题】
自杀的想法
自杀的计划
自杀的尝试
伤害自己或他人的尝试
无
*
8.
100～300字左右简述此次心理咨询的主要动机和愿望，包括预算、对咨询师的要求、咨询形式及时间要求等
*
9.
如初次评估阶段咨访双方不匹配，我希望咨询师能向我提供合适的转介资源（不收取额外费用）
是
否
不确定
*
10.
我理解，本次服务仅为心理咨询类服务，不涉及专业的医疗诊断、心理治疗、或危机干预等执照许可范围外的服务。若咨询师在服务中发现来访有潜在的风险，包括已经/尚未诊断的心理疾病，伤害自己或他人的意图或计划，咨询师有权在提供转介资源后终止咨询。
是
*
11.
我理解，咨询付费是咨询师为咨询工作所投入的时间和精力的报酬，以及预定场地的费用，而非咨询效果的保证。
是
*
12.
我同意以下取消政策：在咨询开始前至少48小时告知心理咨询师取消或改期，不需支付任何费用；在咨询开始前24小时告知心理咨询师取消或改期，需支付单次咨询费用的30%；在咨询开始前12小时内临时改期或取消，仍将收取来访单词咨询费用的100%（因不可抗因素取消除外）。除不可抗因素情况下，如心理咨询师需要取消或更改咨询日期，需在咨询开始前至少48h告知来访，否则心理咨询师须提供一次免费咨询作为补偿。
是
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