肿瘤患者跌倒风险感知问卷调查v3.0

尊敬的患者：您好！感谢您抽出时间参与本次调查。本问卷旨在全面、深入地了解您在住院期间对于跌倒风险的认知与感受，以便我们能更有效地协助您预防跌倒事件的发生，确保您的住院安全。您的回答仅供参与本项研究的研究者使用，我们承诺所有资料保密，且本次研究不会涉及您的个人隐私，亦不会对您就诊治疗及生活有任何影响。再次感谢您的参与，您回答的真实性对于本次研究的准确性十分重要。请根据您的实际情况作答。
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1.
一般资料
姓名：
姓名：
年龄（岁）：
年龄（岁）：
住院号：
住院号：
日期：
日期：
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2.
性别
男
女
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3.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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4.
子女数目
0个
1个
2个
3个
4个及以上
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5.
是否有未成年子女
是
否
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6.
居住地
城镇
农村
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7.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
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8.
宗教信仰
有
无
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9.
工作单位
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
其他
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10.
职业类型
脑力劳动为主
体力劳动为主
两者兼有
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11.
家庭月收入（元）
1000以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5000元以上
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12.
医疗支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
新农合
商业医保
自费
其他
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13.
疾病部位【多选题】
肺
结直肠
胃
乳腺
食管
胰腺
鼻咽
其他
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14.
病程
＜1年
1-3年
＞3年
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15.
治疗方式【多选题】
手术
化疗
放疗
靶向
免疫
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16.
合并慢性病
有
无
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18.
医疗负担
完全无负担
基本无负担
有一定负担
有很重负担
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19.
实验室检查
白细胞计数：
白细胞计数：
血红蛋白计数：
血红蛋白计数：
血小板计数：
血小板计数：
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20.
陪护人员
无
配偶
子女
父母
护工
其他
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21.
MORSE跌倒评分
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22.
近三个月有无跌倒
无
有
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23.
多于一个诊断
无
有
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24.
使用行走辅助用具
不需要/卧床休息/护士辅助
拐杖、助步器、手杖
依扶家具行走
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25.
静脉输液
无
有
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26.
步态
正常、卧床不能移动
虚弱乏力
功能障碍/残疾
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27.
认知状态
量力而行
高估自己能力/忘记自己受限
肿瘤患者跌倒风险感知量表：以下是肿瘤患者跌倒感知问卷，请您根据自身情况，在相应的选项下选择：完全不同意、部分不同意、一般同意、部分同意、完全同意
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28.
跌倒认知易感知性
完全不同意部分不同意一般同意部分同意完全同意
近3个月跌倒过，再次跌倒的风险比较高
近3个月跌倒过，再次跌倒的风险比较高
遵循3个30秒等预防跌倒的方法，能有效预防跌倒的发生
遵循3个30秒等预防跌倒的方法，能有效预防跌倒的发生
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29.
跌倒认知易感知性
完全不同意部分不同意一般同意部分同意完全同意
虽然放化疗有毒副反应，但我认为放化疗期间我不会发生跌倒
虽然放化疗有毒副反应，但我认为放化疗期间我不会发生跌倒
有时放化疗毒副反应让我很不舒服，但看护理人员挺忙的，我不愿意多麻烦他们，会坚持自己下床
有时放化疗毒副反应让我很不舒服，但看护理人员挺忙的，我不愿意多麻烦他们，会坚持自己下床
虽然放化疗有毒副反应，我觉得能不麻烦家人就不麻烦家人，我一个人没问题
虽然放化疗有毒副反应，我觉得能不麻烦家人就不麻烦家人，我一个人没问题
跌倒认知易感知性
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30.
生理状况易感知性
完全不同意部分不同意一般同意部分同意完全同意
化疗7天内头晕、恶心呕吐、乏力等药物不良反应较重，这期间跌倒风险会很高
化疗7天内头晕、恶心呕吐、乏力等药物不良反应较重，这期间跌倒风险会很高
放疗和化疗期间会让人出现食欲不振，当饮食较差时，跌倒风险比较高
放疗和化疗期间会让人出现食欲不振，当饮食较差时，跌倒风险比较高
放疗和化疗会使腿部力量下降，当出现下肢乏力时，跌倒风险比较高
放疗和化疗会使腿部力量下降，当出现下肢乏力时，跌倒风险比较高
骨髓动力药（升白针）会导致肌肉酸痛、腿部力量下降，注射升白针后3-5天跌倒风险会增高
骨髓动力药（升白针）会导致肌肉酸痛、腿部力量下降，注射升白针后3-5天跌倒风险会增高
如果进行了头部放疗，会出现头痛、头晕等反应，跌倒风险非常高
如果进行了头部放疗，会出现头痛、头晕等反应，跌倒风险非常高
当肿瘤发生骨转移后，活动能力会减弱，跌倒风险比较高
当肿瘤发生骨转移后，活动能力会减弱，跌倒风险比较高
当伴有疼痛症状时，跌倒风险比较高
当伴有疼痛症状时，跌倒风险比较高
当并存有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病时，跌倒风险比较高
当并存有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病时，跌倒风险比较高
当出现低血钾、低血钠时跌倒风险比较高
当出现低血钾、低血钠时跌倒风险比较高
当使用安眠药或强效止疼药后，跌倒风险比较高
当使用安眠药或强效止疼药后，跌倒风险比较高
当伴有视力或听力下降时，跌倒风险比较高
当伴有视力或听力下降时，跌倒风险比较高
当使用了利尿剂，或者腹泻需要频繁上厕所时，跌倒风险比较高
当使用了利尿剂，或者腹泻需要频繁上厕所时，跌倒风险比较高
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31.
个人活动易感知性
完全不同意部分不同意一般同意部分同意完全同意
患肿瘤后身体素质较弱，如果夜间没有休息好，跌倒风险比较高
患肿瘤后身体素质较弱，如果夜间没有休息好，跌倒风险比较高
患肿瘤后身体素质较弱，做什么事情很着急时，跌倒风险比较高
患肿瘤后身体素质较弱，做什么事情很着急时，跌倒风险比较高
当感觉不舒服时，立即坐下或躺下休息会降低跌倒风险
当感觉不舒服时，立即坐下或躺下休息会降低跌倒风险
患肿瘤后身体素质较弱，放化疗毒副反应较重，站着更换衣服或者洗澡，跌倒风险比较高
患肿瘤后身体素质较弱，放化疗毒副反应较重，站着更换衣服或者洗澡，跌倒风险比较高
患肿瘤后身体很虚弱时，一个人去卫生间或外出活动，跌倒风险比较高
患肿瘤后身体很虚弱时，一个人去卫生间或外出活动，跌倒风险比较高
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32.
环境因素易感知性
完全不同意部分不同意一般同意部分同意完全同意
当地面水渍未干时下床，跌倒风险比较高
当地面水渍未干时下床，跌倒风险比较高
需要穿大小合适并且带有防滑功能的鞋子，如果不穿防滑鞋，跌倒风险比较高
需要穿大小合适并且带有防滑功能的鞋子，如果不穿防滑鞋，跌倒风险比较高
如果病房浴室或厕所没有装扶手，跌倒风险比较高
如果病房浴室或厕所没有装扶手，跌倒风险比较高
当比较虚弱或者下肢无力时，选择床边坐便器能降低跌倒发生的风险
当比较虚弱或者下肢无力时，选择床边坐便器能降低跌倒发生的风险
夜间起床活动需要充分的照明，不开灯会增加跌倒风险
夜间起床活动需要充分的照明，不开灯会增加跌倒风险
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33.
跌倒严重性感知性
完全不同意部分不同意一般同意部分同意完全同意
如果发生跌倒，会有骨折、脑出血的风险，甚至出现生命危险的风险
如果发生跌倒，会有骨折、脑出血的风险，甚至出现生命危险的风险
如果发生了跌倒，会增加家庭经济负担和家人的照护负担
如果发生了跌倒，会增加家庭经济负担和家人的照护负担
如果发生了跌倒会耽误抗肿瘤治疗的进程
如果发生了跌倒会耽误抗肿瘤治疗的进程
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34.
您对预防肿瘤患者跌倒还有哪些其他的看法或建议？
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