水痘疫苗接种情况及接种意向调查

*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
学号
*
4.
班级
*
6.
联系方式
*
7.
是否曾经患有水痘
是
否
*
8.
是否既往未患水痘但接种过水痘疫苗
是
否
*
9.
是否存在以下情况（不适合接种）
*
10.
是否符合此项条件：无上述不适合接种禁忌，且未出过水痘、仅接种0剂或1剂水痘疫苗的以下人员
是
否
12.
其他情况说明（包括身体不适、疫苗接种情况等等）
问卷星提供技术支持
举报