株洲市三三一医院体重管理问卷调查

您好！非常感谢您在百忙之中填写我们的信息收集表及问卷调查。所有的个人信息及问卷调查，仅用于体重管理评估及建立体重管理档案，不会泄露。请根据您的实际情况如实作答。
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1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄（岁）
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4.
您的教育程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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5.
您的职业类型
学生
机关/事业单位人员
企业员工
自由职业者
退休人员
无业/待业
其他
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6.
您的身高（单位：厘米）
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7.
您的体重（单位：公斤）
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8.
超重/肥胖起始时间（年龄）
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9.
近三个月体重变化情况
稳定
增加
减轻
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10.
是否有减重史
有
无
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11.
既往减重方法【多选题】
节食
减肥药
代餐
运动健身
中医
其他
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12.
既往减重后体重反弹的原因【多选题】
日常生活结构变化（例如度假，改变了日常生活规律）
习惯性行为（强烈的减肥前习惯，改不了）
不良应对技能（在食物中才能找到安慰）
压力（感受到压力）
在减重维持方面的自我效能感缺失（对自己缺乏减肥的信心）
其他
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13.
近期有无不适
无
有
*
14.
是否存在肥胖家族史
无
有
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15.
本人或直属亲亲属是否有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病史
无
有
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16.
是否有以下疾病【多选题】
高血糖
高血压
高血脂
冠心病
脂肪肝
高尿酸血症
痛风
睡眠呼吸暂停综合征
骨关节炎
多囊卵巢综合征
妊娠期糖尿病
甲状腺疾病
库欣综合征
胰腺炎
其他
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17.
平时是否服药
否
是
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18.
是否吸烟
否
是
已戒烟
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19.
是否饮酒
否
是
已戒酒
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20.
睡眠情况：一般       点入睡，每天睡眠时长约        小时
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21.
是否上夜班
否
是
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22.
您通常的早餐食物有哪些【多选题】
面包/馒头
鸡蛋
牛奶/豆浆
粥类
油条/油饼
包子/饺子
水果
蔬菜
肉类
坚果
不吃早餐
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23.
您对以下食物的摄入频率
几乎不吃每月1-2次每周1-2次每周3-5次几乎每天
油炸食品
油炸食品
甜食/甜点
甜食/甜点
新鲜蔬菜
新鲜蔬菜
水果
水果
肉类
肉类
全谷物
全谷物
乳制品
乳制品
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24.
平均每餐就餐时长
＜15分钟
15-30分钟
＞30分钟
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25.
三餐是否规律
否
是
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26.
晚餐进餐时间，一般（）点
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27.
您平均每周在外就餐（含外卖）的次数
0次
1-2次
3-5次
6-10次
10次以上
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28.
是否有以下饮食偏好
无
零食
甜食
饮料
夜宵
其他
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29.
近2周，是否有做事提不起劲或没有兴趣的情况？
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
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30.
近2周，是否有感到心情低落、沮丧或绝望？
完全没有
几天时间
一半以上时间
几乎每天
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31.
近2月，您平均每周运动的次数
0次
1-2次
3-4次
5-6次
7次及以上
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32.
您每次运动的平均时长（单位：分钟）
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33.
您常进行的运动类型有哪些【多选题】
跑步
游泳
骑自行车
球类运动（篮球、足球等）
健身操/广场舞
瑜伽
力量训练（举重、哑铃等）
散步
其他
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34.
是否有食物及药物过敏史？
否
是
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35.
此次减重目的【多选题】
减重
减内脏脂肪
改善“三高”
改善脂肪肝
降尿酸
其他
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36.
减重意愿
强烈
一般
无
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37.
预期减重多少？（KG）
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38.
您在体重管理过程中遇到的主要困难是什么
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39.
您认为哪些因素对您的体重管理影响最大
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