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功能医学健康调查问卷（症状部分）
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姓名：
年龄：
岁
性别：
*
第一部分：同化代谢 （胃肠道消化/吸收/微生物）
*
1 口腔溃疡
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
2 唇周疱疹
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
3 吞咽困难
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
4 口气
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
5 口苦
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
6 食欲差
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
7 暴饮暴食
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
8 渴望某种食物
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
9 有舌苔（舌苔厚）
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
10 腹胀/胀气/排气多
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
11 反酸/烧心/胃灼热感
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
12 胃痛
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
13 两餐之间易感饥饿
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
14 恶心或呕吐
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
15 便秘
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
16 腹泻
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
17 大便有食物残渣
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
18 黏液便（大便粘马桶）
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
19 痔疮
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
20 肛门瘙痒或灼热
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
第二部分：代谢转换&消除 （毒素暴露、解毒功能）
*
1 牙齿有金属(汞)补牙
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
2 新装修环境
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
3 购买新车
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
4 经常饮用瓶装水
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
5 染发/烫发/美甲
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
6 经常暴露于有害化学物质，如除草剂、除虫剂、其它有机溶剂的环境中
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
7 经常化妆
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
8 味嗅觉迟钝
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
9 脱发
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
10 肤色暗沉
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
11 对化学物敏感
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
第三部分：防御&修护 （免疫调节、发炎反应）
*
1 打喷嚏
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
2 鼻塞
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
3 流鼻水
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
4 鼻窦有问题
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
5 眼睛痒，流泪
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
6 中耳炎、耳朵痛
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
7 耳道湿疹
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
8 听力丧失
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
9 牙齿有蛀牙，未处理
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
10 慢性咽炎，经常需要清喉咙
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
11 经常感染疾病或不舒服
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
12 容易感冒
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
13 皮肤、呼吸道等过敏
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
14 皮肤干痒、掉皮屑
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
15 异位性皮炎
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
16 皮肤湿疹
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
17 痤疮 (青春痘)
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
18 荨麻疹
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
19 伤口不易愈合
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
第四部分：能量生成 （氧化压力、线粒体功能）
*
1 活动力降低
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
2 广泛性头痛
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
3 睡眠障碍
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
4 全身肌肉无力、肌肉酸痛
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
5 耳鸣
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
6 疲劳，休息无缓解
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
7 老年斑
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
8 头昏眼花
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
9 犹豫不决、难下决定
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
10 记忆力变差
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
11 注意力难以集中
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
12 思虑变慢
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
13 工作激情下降
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
第五部分：传输系统 Transport （心血管、脂质代谢、淋巴系统）
*
1 心律不齐
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
2 心慌/心悸
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
3 胸闷/胸痛
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
4 打鼾
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
5 呼吸急促
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
6 气喘
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
7 慢性咳嗽
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
8 经常叹气，气短
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
9 有意识深呼吸
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
10 高海拔不适（高原反应）
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
11 在封闭的房间想开窗换气
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
第六部分：传递系统 Communication （内分泌系统、神经传递
）
*
1 情绪不稳定
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
2 暴躁易怒
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
3 潮热
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
4 出汗
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
5 焦虑、紧张、恐惧
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
6 沮丧、忧郁
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
7 视力模糊不清/衰退
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
8 夜间视力不清
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
9 畏光
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
10 眼睛浮肿
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
11 四肢冰冷
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
12 多汗或夜间盗汗
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
13 性欲降低或性冷感
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
14 行房次数
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
15 性的互动与关系
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
16 尿频
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
17 排尿困难
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
18 排尿时间延长
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
19 尿失禁
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
20 反复发生尿道感染/膀胱炎
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
21 生殖器瘙痒、分泌物多
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
第七部分：结构
*
1 身高变矮
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
2 易扭伤
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
3 关节痛/炎症
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
4 动作僵硬、活动受限
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
5 视力下降
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
6 有眼袋或黑眼圈
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
7 眼睛肿，红血丝
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
8 乳房下垂
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
9 皮肤松弛，不紧致
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
10 体重快速增加
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
*
11 体重快速减少
从来没有
偶尔
轻微
中等
严重
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